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第二十六章 肾上腺皮质激素类药

　　糖皮质激素类药

　　一、药理作用

　　(一)抗炎作用 有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生物、免疫等引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及存噬反应，从而改善红、肿、热、捅。在炎症后期可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连和瘢痕形成，减轻后遗症。但必须注意，在其抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、妨碍创口愈合。

　　(二)免疫抑制作用 对免疫过程的许多环节均有抑制作用。

　　1.抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。

　　2.减少循环血中的淋巴细胞数。在人可能是由于淋巴细胞移行至血液以外的组织，在动物则见淋巴细胞被破坏、解体。

　　3.动物实验见大剂量皮质激素能抑制B细胞转化为浆细胞，使抗体生成减少，干扰体液免疫，在人尚未证实此作用。

　　(三)抗休克 超大剂量的皮质激素可用于各种严重休克，特别是中毒性休克，可能与以下因素有关：

　　1.扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩性;

　　2.降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。

　　3.稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成。

　　4.提高机体对细菌内毒素的耐受力，保护动物耐受脑膜火球菌、大肠杆菌等产生的内毒素的致死量增加数倍至数十倍。

　　(四)其他作用

　　1.血液与造血系统 糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。增加中性粒细胞数，但游走、吞噬、消化及糖酵解等功能被降低，因而对炎症区的浸润和吞噬活动被减弱。

　　2.中枢神经系统 能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动，失眠等，偶可诱发精神病。大剂量可致儿童惊厥。

　　3.消化系统 能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量可能诱发和加重溃疡病。

　　二、临床应用

　　(—)替代疗法 用于急、慢性肾上腺皮质功能碱退症(包括肾上腺危象)、腺垂体功能减退、肾上腺次全切术后作替代疗法。

　　(二)严重感染或炎症

　　1.严重急性感染 如中毒性痢疾、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等，在应用有效、足量的抗菌药物治疗感染的同时，可用糖皮质激素作辅助治疗。病毒感染时不用糖皮质激素。

　　2.防止某些炎症后遗症 如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎和睾丸炎后期的组织粘连，烧伤后的瘢痕挛缩等。对非特异性炎症，如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎及视神经炎，用后可消炎止痛、防止角膜浑浊和瘢痕粘连。

　　(三)自身免疫性疾病、过敏性疾病

　　1.可缓解下列自身免疫性疾病的症状，如：风湿热、风湿性心肌炎、风湿性和类风湿牲关节炎、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等。

　　2.过敏性疾病，如荨麻疹、花粉症、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，病情严重或用抗组胺药和肾上腺素受体激动药治疗无效者，可用糖皮质激素治疗。

　　(四)抗休克治疗

　　1.感染中毒性休克 在有效足量抗菌药物治疗下，及早、大量、短时间突击使用糖皮质激素，见效后立即停药。

　　2.过敏性休克 糖皮质激素次选，或与首选药肾上腺素合用。

　　3.心源性休克 在进行病因治疗的同时，作为辅助治疗。

　　4.低血容量性休克 在补足血容量后仍效果不佳者，可合用超大剂量的糖皮质激素。

　　(五)治疗某些血液病 可用于治疗急性淋巴细胞白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫搬，但停药后易复发。

　　(六)局部应用 局部用于接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒和银屑病等有效。

　　三、不良反应

　　(—)长期大量应用时引起的不良反应

　　1.类肾止腺皮质功能亢进综合征 物质代谢和水盐代谢紊乱所致，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、水肿、高血压、糖尿病等。停药后可自行消退，必要时对症处理。

　　2.诱发和加重感染 闪皮质激素抑制机体防御功能，长期应用可能诱发感染或使体内潜在的病灶扩敝，如可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。

　　3.消化系统并发症 诱发和加重胃、十二指肠溃疡，甚至引起消化道出血或穿孔。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝：，

　　4.心血管系统并发症 长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。

　　5.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。也可能诱发精神失常。

　　(二)停药反应

　　1.肾上腺皮质功能不全 长期用药后由于皮质激素的反馈性抑制腺垂体对ACTH的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩或功能不全，故不能突然停药或减量过快，应逐步减量。

　　2.反跳现象 突然停药或减量过快，可使原有疾病复发或恶化。因病人对激素产生了依赖性或病情没有完全控制所致。(zy2008-1-056;zy2005-4-065;zy2002-1-061;zy2001-1-031;zy2001-1-069;zy2000-1-88;zy1999-1-082;zl2007-1-035;zl2006-1-055;zl2006-1-034;zl2004-1-035;zl2004-1-055;zl2003-1-155;zl1999-1-046)

　　zy2008-1-056不应使用糖皮质激素的疾病是

　　A.水痘

　　B.系统性红斑狼疮

　　C.血小板减少症

　　D.过敏性休克

　　E.中毒性肺炎

　　zy2008-1-056答案：A

　　题干解析：此题是理解应用题，糖皮质激素的临床应用有以下几点：

　　(—)替代疗法 用于急、慢性肾上腺皮质功能碱退症(包括肾上腺危象)、腺垂体功能减退、肾上腺次全切术后作替代疗法。

　　(二)严重感染或炎症

　　1.严重急性感染 如中毒性痢疾、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等，在应用有效、足量的抗菌药物治疗感染的同时，可用糖皮质激素作辅助治疗。病毒感染时不用糖皮质激素。

　　2.防止某些炎症后遗症 如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎和睾丸炎后期的组织粘连，烧伤后的瘢痕挛缩等。对非特异性炎症，如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎及视神经炎，用后可消炎止痛、防止角膜浑浊和瘢痕粘连。

　　(三)自身免疫性疾病、过敏性疾病

　　1.可缓解下列自身免疫性疾病的症状，如：风湿热、风湿性心肌炎、风湿性和类风湿牲关节炎、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等。

　　2.过敏性疾病，如荨麻疹、花粉症、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，病情严重或用抗组胺药和肾上腺素受体激动药治疗无效者，可用糖皮质激素治疗。

　　(四)抗休克治疗

　　1.感染中毒性休克 在有效足量抗菌药物治疗下，及早、大量、短时间突击使用糖皮质激素，见效后立即停药。

　　2.过敏性休克 糖皮质激素次选，或与首选药肾上腺素合用。

　　3.心源性休克 在进行病因治疗的同时，作为辅助治疗。

　　4.低血容量性休克 在补足血容量后仍效果不佳者，可合用超大剂量的糖皮质激素。

　　(五)治疗某些血液病 可用于治疗急性淋巴细胞白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫搬，但停药后易复发。

　　(六)局部应用 局部用于接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒和银屑病等有效。

　　正确答案分析：根据上述只有选项A不应用糖皮质激素治疗。

　　备选答案分析：其他选项都是糖皮质激素治疗的适应征。

　　思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：糖皮质激素是常见考点，每一部分都有可能考到，考生要仔细学习。

　　zy2005-4-065长期应用糖皮质激素后，突然停药所产生的反跳现象是由于病人

　　A.对糖皮质激素产生耐药性

　　B.对糖皮质激素产生了依赖或病情未能完全控制

　　C.肾上腺皮质功能亢进

　　D.肾上腺皮质功能减退

　　E.ACTH分泌减少

　　答案：B

　　zy2002-1-061糖皮质激素类药物可用于治疗

　　A.原发性血小板增多症

　　B.急性淋巴细胞白血病

　　C.慢性粒细胞白血病

　　D.真性红细胞增多症

　　E.骨质疏松

　　答案：B

　　zy2001-1-069糖皮质激素不用于

　　A.急性粟粒性肺结核

　　B.血小板减少症

　　C.中毒性休克

　　D.骨质疏松

　　E.脑(腺)垂体前叶功能减退

　　答案：D

　　解析：长期或大剂量应用糖皮质激素，可引起向心性肥胖、多毛、痤疮、浮肿、高血压及精神兴奋等症状，还可引起血糖升高、血钾降低、钠水潴留、胃及十二指肠溃疡，甚至出血穿孔、骨质疏松及伤口愈合不良等副作用。因糖皮质激素降低了机体防御能力，有可能使潜在的感染病灶或恶性肿瘤活动或扩散。长期应用糖皮质激素，亦可因其对下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素及垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素的长期抑制，从而使肾上腺皮质合成分泌皮质醇减少，甚至导致肾上腺皮质萎缩。

　　zy2000-1-88.下列关于糖皮质激素抗炎作用的正确叙述是

　　A.对抗各种原因如物理、生物等引起的炎症

　　B.能提高机体的防御功能

　　C.促进创口愈合

　　D.抑制病原体生长

　　E.直接杀灭病原体

　　答案：A

　　zy1999-1-082 在炎症后期，使用糖皮质激素不具有的作用是

　　A.抑制毛细血管增生

　　B.

　　抑制纤维母细胞增生

　　C.延缓肉芽组织生成

　　D.防止粘连，减轻后遗症

　　E.促进创口愈合

　　答案：E

　　zl2007-1-035.不宜用糖皮质激素类药物治疗的疾病为

　　A.中毒性肺炎

　　B.过敏性休克

　　C.支气管哮喘

　　D.腮腺炎

　　E.红斑狼疮

　　答案： D

　　zl2006-1-055.最容易导致股骨头无菌性坏死的药物是

　　A.长春新碱

　　B.糖皮皮质激素

　　C.雷公藤多苷

　　D.甲氨蝶呤

　　E.羟基氯喹

　　答案：B

　　zl1999-1-046.长期大剂量应用糖皮质激素会引起

　　A.向心性肥胖、高血压、糖尿，低血钙、低血钾

　　B.向心性肥胖、高血压、低血糖、低血钙、高血钾

　　C.向心性肥胖、低血压、糖尿、高血钙、低血钾

　　D.

　　向心性肥胖、高血压、糖尿、高血钙、高血钾

　　E.向心性肥胖、高血压、糖尿、低血钙、高血钾

　　答案：A

　　系统记忆：

　　分四类：短效(的松类)、中效(尼松类)、长效(米松类)、外用(氟松类)

　　四大生理作用：升糖、解蛋、分脂、保钠。

　　四大抗作用(超生理剂量)：抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克

　　对血液及造血系统的作用，四多一少：

　　1)淋巴细胞减少，治急性淋巴细胞性白血病。

　　2)红细胞、血红蛋白多，治再障。

　　3)血小板多，治血小板减少症。

　　4)中性粒细胞多，治粒细胞减少症。

　　不良反应：

　　(一)四个一：一进，一退，一缓，一反。

　　1)一进：类肾上腺皮质机能亢进症(柯兴氏综合症)。

　　2)一退：肾上腺皮质萎缩和分泌功能减退。

　　3)一缓：伤口愈合迟缓。

　　4)一反：停药反跳现象。

　　(二)四诱发：

　　1)诱发或加重感染。

　　2)诱发或加重糖尿病、高血压。

　　3)诱发或加重溃疡病。

　　4)诱发或加重精神病。

　　四 用法：

　　1)小量替代：肾上腺皮质机能减退等。

　　2)大量突击：严重感染或休克。

　　3)正量维持(久用)：自身免疫疾病、炎症后遗症等。

　　4)两日总量一次晨用。

　　【总结】糖皮质激素为重点掌握的药物。包括激素的作用、应用及不良反应。其作用主要为“四抗”(抗炎、抗免疫、抗休克、抗毒)，其在应用于重度感染时，需在有效抗菌药应用前提下应用。

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