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第7节 异常分娩

　　异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。

　　产力异常

　　一、分类

　　产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性(观察不到)、缩复性。如果这些不正常，就是产力异常。分为两类：子宫收缩乏力和子宫收缩过强。

　　二、子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断

　　1.头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，肩先露、臀先露，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。

　　2.临床特点

　　(1)协调性宫缩乏力：特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，就是收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。

　　(2)不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置，正常的宫缩极性是宫底收缩强，宫颈弱，现在宫缩极性倒置了，就是反过来了，属无效宫缩。所以产程要延长。

　　(3)产程曲线异常

　　1)潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。

　　2)活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。

　　3)活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。

　　4)第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。

　　三、子宫收缩乏力的预防与处理

　　1.协调性宫缩乏力：

　　发现头盆不称，应及时行剖宫产术;估计能经阴道分娩者。

　　一、第一产程

　　1)潜伏期：没有超过16个小时，一般观察，不能用缩宫素和人工破膜(它们必须要宫口开大3cm)

　　2)活跃期：(宫口开大3cm)有两个选择，一个是人工破膜，一个是缩宫素静脉滴注。

　　①缩宫素静脉滴注 适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者

　　②人工破膜 宫缩正常，只是产程延长，这时就可以用人工破膜。

　　二、第二产程(胎儿娩出期)有三种处理方法。

　　①缩宫素静脉滴注 用于宫缩减弱，乏力

　　②产钳助产 胎头位于坐骨棘以下(S>+3)时，就用产钳。

　　③剖宫产 头盆不称、未入盆应及时行剖宫产术

　　2.不协调性宫缩乏力 给于哌替啶(度冷丁)就OK啦

　　四、子宫收缩过强的分类、诊断、处理

　　子宫收缩过强直接导致产程缩短，容易导致急产(总产程<3小时)，引起软产道损伤。

　　产道异常

　　产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见

　　狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理

　　狭窄骨盆的分类

　　(1)骨盆入口平面狭窄 分内外测量 外测量为骶耻外径<18cm，内测量真结合径为<11cm,包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。

　　(2)中骨盆及骨盆出口平面狭窄：坐骨棘间径<10cm,

　　(3)骨盆出口平面狭窄 坐骨结节间径<8cm，与出口后矢状径之和<15cm属骨盆出口平面狭窄(<13肯定出不来，>15可以出来，13-15胎儿3000g以下可以试产，3000g以上就不用试了，剖吧)。

　　(4)骨盆测量 骶耻外径<18cm或对角径<11.5cm为扁平骨盆属扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗型骨盆。

　　(5)估计头盆关系 胎头跨耻征阳性，说明头盆不称，是不能入盆的。

　　胎位异常

　　Ø 持续性枕后(横)位的诊断、处理

　　分娩过程中，胎头以枕后(横)位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后(侧)方，致使分娩困难，称持续性枕后(横)位。

　　处理：

　　1.第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。比如是枕右横位，就要住左侧卧，

　　2.第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。

　　二、臀先露的分类、诊断、处理

　　1.分类根据胎儿两下肢所取的姿势分类。

　　v 单臀先露或腿直臀先露 以前讲过的，就像跳水的

　　v 完全臀先露或混合臀先露 像打坐的

　　v 不完全臀先露 金鸡独立和站立的

　　2.诊断

　　(1)临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。

　　(2)腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头;耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。

　　3.处理

　　(1)妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。30周后仍没有转过来的就要矫正。方法有：

　　①胸膝卧位

　　②激光照射或艾灸至阴穴

　　③外转胎位术 用于上述矫正方法无效者，妊娠32～34周行外转胎位术

　　一、分娩期处理：那就只有剖了

　　三、肩先露的诊断、处理

　　胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露

　　诊断

　　胎儿上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露。(卡在那儿进不去出不来)宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，形成病理缩复环(病理缩复环对应的就是嵌顿性肩先露)，出现这个说明就是子宫破裂先兆，子宫快要破。

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