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第11节：病理妊娠

　　流产

　　一、概念

　　妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产(早产的胎儿有存活率，流产的那是肯定活不了的)妊娠12周前终止称早期流产;妊娠12周至不足28周终止称晚期流产

　　二、病因

　　包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。

　　1.胚胎因素 染色体异常是早期流产最常见的原因。

　　2.母体因素 宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。

　　3.免疫功能异常 与调节性T细胞功能低下有关

　　三、临床表现及临床类型

　　1.临床表现 主要是停经后阴道流血和腹痛。

　　2.临床类型 实际上是流产发展过程中的不同阶段

　　(1)先兆流产：子宫大小与停经周数相符，宫口未开，少量阴道流血。

　　(2)难免流产：宫口开了，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，东西还没有出来，所以子宫大小与停经周数相符。

　　(3)不全流产：宫颈口已扩张，妊娠物排出了一部份，还有一部份留在里面，所以子宫小于孕周。容易引起大出血

　　(4)完全流产 妊娠物已全部排出，子宫接近正常大小，宫颈口已关闭。

　　3种特殊情况：

　　2.稽留流产：死胎在宫内没有排出来，它最危险的并发症是DIC.

　　3.习惯性流产:指连续自然流产3次及以上或者连续2次及以上的自然流产者。每次流产多发生在同一妊娠月份。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足等，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。

　　4.流产合并感染：最常见于不全流产。

　　四、诊断

　　停经+阴道流血+腹痛=流产

　　辅助检查 首选B型超声。

　　五、处理

　　1.先兆流产 保胎，禁止性生活，黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg。

　　2.难免流产和不全流产 两个字“清宫”

　　4.完全流产 主要是看有没有排干净，有没有感染。

　　5.稽留流产 处理较困难，处理前应查凝血功能4项，做好输血的准备。

　　6.流产合并感染 原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。

　　早产

　　一、概念、病因

　　1.概念 早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。

　　2.病因 胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、吸烟喝酒等

　　二、临床表现及诊断

　　表现和正常分娩一样，只是时间提前了。

　　三、处理

　　胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。能保就保，不能保就只有生了。

　　药物治疗　多选用抑制宫缩药物，首选硫酸镁。还可以用地塞米松，促进胎肺成熟。

　　过期妊娠

　　1.概念

　　妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠

　　二、病因

　　1.雌、孕激素比例失调

　　2.头盆不称

　　3.胎儿畸形

　　4.遗传因素

　　羊水过多过少跟这个没有关系。

　　Ø 病理

　　羊水 妊娠42周后羊水减少迅速，减至300ml以下;羊水粪染率明显增高。

　　Ø 诊断

　　主要是判断胎盘功能。

　　v 胎动计数 正常的每小时4-6次，每12小时大于30次，如果小于10次，说明胎儿缺氧。

　　v 孕妇尿雌激素/肌酐比值 小于10为胎盘功能不良。

　　v 胎儿监护仪检测 无应激试验 NST有反应提示胎儿无缺氧，宫缩应激试验CST，如出现晚期减速提示胎儿缺氧。

　　4.B超显示羊水<2cm提示胎儿有危险。

　　异位妊娠

　　受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，以输卵管妊娠壶腹部最常见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。

　　①　病因

　　输卵管炎症结核 是异位妊娠的主要病因。其次还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等

　　二、病理

　　1.输卵管妊娠的变化与结局

　　(1)输卵管妊娠破裂：多见于早期(6周)输卵管峡部妊娠(比较窄)。

　　(2)输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠

　　(3)继发性腹腔妊娠：是妊娠掉到腹腔内种植并存活，形成继发性腹腔妊娠。

　　2.子宫的变化 虽然是在其它地方妊娠，但是子宫内膜仍然会出现蜕膜反应。

　　三、临床表现及诊断

　　1.临床表现

　　(1)停经 多有6～8周停经史

　　(2)腹痛 是输卵管妊娠的主要症状，常伴有恶心、呕吐。

　　(3)阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状。

　　(4)晕厥与休克

　　(5)腹部包块

　　2.体征

　　阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一，只要出现其中任何一个那就是输卵管妊娠。

　　3.诊断

　　(1)阴道后穹隆穿刺(首选)：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。

　　(2)腹腔镜检查(确诊)目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准

　　(3)子宫内膜病理检查：见到绒毛膜就是宫内孕，没有见到绒毛膜只见到蜕膜说明宫外孕。

　　四、治疗

　　1.期待疗法

　　2.化学药物治疗

　　3.手术治疗 分为保守手术和根治手术，有生育要求的、年轻的一般采用保守手术。对年纪大的，没生育要求、症状很严重的，采用根治手术。

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