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乳腺癌

　　(一)高危因素

　　1.月经状况：月经初潮早于12岁、绝经年龄晚于50岁、经期长于35年，均为公认的危险因素。

　　2.婚育状况：第一胎足月产在35岁以上或40岁以上未孕女性、反复的人工流产等因素均可增加乳腺癌的发病可能。

　　3.哺乳史：产后未哺乳者患乳腺癌的危险增加。

　　4.激素水平：乳腺癌的发生与雌激素水平关系密切，高水平的生长激素亦是乳腺癌的促发因素，外源性激素的补充也可能增加乳腺癌发病风险。目前认为雌二醇和雌酮与乳腺癌的发生有直接关系。

　　5.乳腺疾病史：乳腺的不典型增生可能会进展为乳腺癌，而单侧的乳腺癌病史可使对侧的发病率较常人高出2～5倍。

　　6.遗传和家族史：乳腺癌的遗传性和家族性为乳腺癌危险因素之一。

　　7.饮食：高脂肪、高蛋白、高热量饮食会增加乳腺癌发生的危险性。

　　8.环境因素：电离辐射、低剂量诊断用射线、主动或被动吸烟。

　　9.其他因素：生活精神刺激、心理障碍、特别是忧郁、肥胖、病毒感染、药物、糖尿病等。

　　(二)病理类型

　　1.非浸润性癌：包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌，此型属早期，预后较好。

　　2.早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌，此型仍属早期，预后较好。

　　3.浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌。

　　4.浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。

　　(三)临床表现

　　1.最多见于****外上象限(45%～50%)，其次是乳头、乳晕(16%～20%)、内上象限(13%～16%)。****皮下淋巴管被癌细胞堵塞. (乳腺癌来源于乳腺导管上皮及腺泡上皮)

　　【习题】

　　根据乳腺癌在不同部位发生率的多少，扪诊时最需要注意的是乳腺的

　　A.内上象限

　　B.内下象限

　　C.外下象限 

　　D.外上象限

　　E.中央区

　　答案：D

　　解析：乳癌的临床表现最多见于****外上象限(45%～50%)，其次是乳头、乳晕(16%～20%)、内上象限(13%～16%)。

　　2.早期表现：无痛、单发小肿块。质硬、不光滑、与周围界限不清楚、活动度小，腋窝无或有散在的小的淋巴结。

　　3.进展期：

　　酒窝征：累及Cooper韧带(****悬韧带/耻骨梳韧带) ，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。

　　桔皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。

　　乳头扁平回缩塌陷：临近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使其缩短，可把乳头牵向癌肿一侧。

　　4.晚期：癌肿固定，大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状，有的破溃形成伴恶臭出血的溃疡或呈菜花状翻出。患侧上肢水肿、锁骨上淋巴结肿大、质硬。或出现肺、肝、骨转移症状。

　　2.特殊形式乳癌

　　(1)炎性乳癌：多见年轻、妊娠期、哺乳期女性，恶性程度较高，病情进展快，整个****增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块，常累及对侧****;且预后最差。

　　(2)湿疹样癌(Paget病)：恶性程度低，发展慢。初发症状是乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹性病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。继续发展则乳头内陷、破损。确诊乳癌最准确的检查方法为病理。

　　(四)临床分期

　　1998年修订的方案已纳入我国卫生部编订的乳癌诊治规范，其内容是：

　　T

　　T0：原发癌瘤未查出

　　Tis：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌)

　　T1：癌瘤长径≤2cm

　　T2：癌瘤长径>2cm，≤5cm

　　T3：癌瘤长径>5cm，炎性乳癌亦属之

　　T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)

　　N

　　N0：同侧腋窝无肿大淋巴结

　　N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动

　　N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连

　　N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移

　　M

　　M0：无远处转移

　　M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移

　　根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：

　　0期：TisN0M0;

　　Ⅰ期：T1N0M0;(10)

　　Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0;(01，11， 21，20，30)

　　Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0;

　　Ⅳ期：包括M1的任何TN。

　　上述分期还应结合术后淋巴结病理切片结果进行校正。

　　尽早施行手术，并辅以化学抗癌药物、放射、内分泌、免疫等措施的综合治疗。

　　(五)诊断

　　详细的病史及临床检查，在肿块明确时，可以帮助作出诊断。在****体格检查时需考虑乳腺组织在不同年龄及月经周期时的多种变化。需要注意的是乳腺癌的一些早期体征如局限性腺体增厚、乳头溢液、糜烂和倾斜内陷、局部皮肤改变，以及患者所具有的乳腺癌高危因素等。乳腺癌B声像常表现为边界不清的低回声团块，后方回声衰减;X线检查可表现为边界不规则或呈毛刺状的高密度影，钼靶X光片示细小密集的钙化点，提示乳腺癌的诊断。

　　诊断时应与下列疾病鉴别：纤维腺瘤常见于青年女性，肿块性质与恶性肿瘤差别较明显，易于诊断。但对于40岁以后女性，不应轻易诊为纤维腺瘤。

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