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第十八章 抗心绞痛药

　　心绞痛：是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的缺血与缺氧综合征。

　　(1)稳定型心绞痛：因固定性的冠脉狭窄，又因运动或心脏负荷过重诱发。

　　(2)不稳定型心绞痛：可突然发生于休息时候。

　　( 3)变异型心绞痛:休息时发作，常在每天同一时间发生，由冠脉痉孪所致。

　　一、常见抗心绞痛药物

　　1、硝酸酯类★

　　硝酸甘油★

　　★【药理作用】

　　1 . 舒张全身静脉、动脉和冠脉，从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。降低心肌耗氧量。

　　机制：硝酸酯类药物在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO。NO激活鸟苷酸环化酶，促进cGMP生成增加， 引起血管平滑肌松弛。

　　2.改善缺血区心肌供血：能使冠脉血流量重新分配。通过降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加心内膜下区血液灌注量。

　　★【临床应用】各型心绞痛均有效，用药后可中止发作，也可预防发作;亦可治疗急性心梗和心衰。

　　硝酸甘油不宜口服(首过效应明显)▲;舌下含服吸收好，作用快而维持时间较短。

　　【不良反应】1.可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现体位性低血压、心率加快、眼内压、颅内压升高等▲。2.连续用药可出现耐受性，

　　硝酸异山梨酯(消心痛)——口服：预防心绞痛和心肌梗死

　　单硝酸异山梨酯——口服：预防心绞痛和心肌梗死

　　★2、 b受体阻断药——普萘洛尔▲、美托洛尔▲、阿替洛尔

　　★【药理作用】

　　1.抑制心脏兴奋性，明显降低心肌耗氧量;

　　2.增加缺血区和心内膜下的血液灌注量(提高非缺血区血管阻力，增加缺血区灌流量)。

　　▲【临床应用】：可减少稳定性及不稳定心绞痛发作次数。

　　对伴有高血压或快速型心律失常者更为适用。但不宜用于变异型心绞痛治疗。

　　★ 三、钙拮抗药——维拉帕米、地尔硫卓

　　【药理作用】

　　1.降低心肌耗氧：通过对心肌钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌作功，减少耗氧量;通过扩张外周血管，降低外周阻力，降低心脏负荷。

　　2 .舒张冠脉，增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧;对痉挛的动脉血管舒张明显。

　　3.防止缺血心肌的钙超负荷

　　【临床应用】变异性及稳定性心绞痛最为适合。

　　▲抗心绞痛药物的联合应用：

　　硝酸甘油与普萘洛尔：

　　⑴ 能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管，减少回心血量，抑制普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力升高;普萘洛尔通过b受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。

　　⑵ 两药都能增加心肌供氧，降低心肌作功耗氧量;合并用药，作用加强，从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力

　　⑶能减少各自的应用剂量。

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