>>>2016年临床执业医师《生理学》考试大纲

　　>>>2016临床执业医师《生理学》重难点讲义全十节

第七章 尿的生成和排出

　　第一节 肾的功能解剖和肾血流量

　　一、肾的功能解剖

　　1.肾单位及其分类：肾单位是肾的基本结构和功能单位。 按所在部位不同，肾单位可分为皮质肾单位和近髓肾单位。①皮质肾单位的主要功能是生成尿液、分泌肾素。②近髓肾单位在尿液浓缩过程中起着重要作用。集合管不属于肾单位，但功能上与远曲小管有相同之处。其在尿生成过程中，特别是在尿液浓缩过程中起着重要作用。

　　2.球旁器：球旁器主要分布在皮质肾单位。由颗粒细胞、球外系膜细胞和致密斑三种细胞组成。(1)颗粒细胞可分泌肾素。(2)致密斑可感受小管液中NaCl含量的变化，并将信息传递至球旁细胞，调节肾素的分泌。(3)球外系膜细胞具有吞噬和收缩功能。

　　二、肾脏血液循环的特征和调节

　　1.肾血流特征：(1)血流量大。(2)肾脏不同部位供血不均。(3)经两次毛细血管分支，两级血管网压力不同。

　　2.肾血流量的调节：(1)肾血流量的自身调节 在没有外来神经支配的情况下，肾血流量在动脉血压80~180mmHg的变动范围内能保持恒定的现象，称为肾血流量的自身调节。(2)肾血流量的神经和体液调节：①神经调节：肾交感神经兴奋可引起肾血管强烈收缩，肾血流量减少;引起肾素分泌增加等。②体液调节：肾上腺素、去甲肾上腺素、血管升压素、血管紧张素Ⅱ和内皮素等均可引起肾血管收缩，肾血流量减少。肾组织局部生成的舒血管物质则使肾血管舒张，肾血流量增加。

　　第二节 肾小球的滤过功能

　　一、肾小球滤过的结构基础——滤过膜

　　1.滤过膜的构成

　　肾小球滤过膜包括三层结构：(1)毛细血管内皮细胞层(内层)：小分子溶质和小分子量的蛋白质可自由通过，但血细胞不能通过。(2)基膜层(中层)：是阻碍血浆蛋白滤过的重要屏障。(3)肾小囊上皮细胞层(外层)：膜上的小孔构成滤过膜的最后一道屏障。

　　2.滤过膜的通透性：滤过膜的通透性取决于被滤过物质的分子大小及其所带的电荷。

　　(1)滤过量与物质分子的有效半径成反比，有效半径大于4.2nm的物质不能滤过。

　　(2)由于滤过膜各层含有带负电荷的蛋白质，可排斥带负电荷的血浆蛋白，因此，带正电荷的物质易于通过，带负电荷的物质则不易通过。

　　二、肾小球滤过的动力—有效滤过压

　　有效滤过压是指促进滤过的动力与对抗滤过的阻力之间的差值。

　　肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)

　　1.肾小球毛细血管血压 较其他器官毛细血管血压高，是促进滤过的力量，入球端和出球端血压几乎相等。

　　2.血浆胶体渗透压

　　3.肾小囊内压 与近曲小管内压力相近。

　　三、超滤液及滤液量

　　1.超滤液：当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液(也称原尿)。超滤液除了蛋白质含量甚少之外，各种晶体物质的浓度都与血浆中非常接近，而且渗透压及酸碱度也与血浆的相似，所以肾小球的滤过液就是血浆的超滤液。

　　2.肾小球滤过率(GFR) ：单位时间内(每分钟)两肾生成的超滤液量称为肾小球滤过率。正常成人肾小球滤过率约为125ml/min，每昼夜两肾肾小球滤过液的总量约为180L。

　　3.滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。按肾血浆流量为660ml/min算，滤过分数为：125/660´100%=19%。它表明流过肾脏的血浆约有1/5由肾小球滤入肾小囊腔，形成超滤液，其余4/5从出球小动脉流走。

　　四、影响肾小球滤过的因素

　　1.肾小球有效滤过压的改变

　　(1)肾小球毛细血管血压 当动脉血压降低或升高超出80～180mmHg，肾小球毛细血管血压将发生相应的变化，有效滤过压、肾小球滤过率随之改变。

　　(2)血浆胶体渗透压 血浆胶体渗透压在正常情况下较稳定。静脉快速输入生理盐水或肝脏合成血浆蛋白减少，导致血浆蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压下降，使有效滤过压升高，肾小球滤过率随之增加。

　　(3)肾小囊内压 一般肾小囊内压也比较稳定。当输尿管阻塞，肾盂内压显著升高时，将引起肾小囊内压升高，有效滤过压降低，肾小球滤过率降低。

　　2.肾血浆流量的改变：肾血浆流量主要影响滤过平衡点的位置。肾血浆流量增加，肾小球毛细血管内血浆胶体渗透压上升速度减慢，滤过平衡点向出球小动脉端移动，有滤过作用的毛细血管段加长，而使肾小球滤过率增加;反之，当肾血浆流量减少时，滤过平衡点则靠近入球小动脉端，故肾小球滤过率减少。

　　3.滤过膜的改变

　　(1)面积：正常情况下，人两侧肾脏全部肾小球滤过膜的总面积约1.5m2左右，保持相对稳定。在急性肾小球肾炎时，肾小球毛细血管内皮细胞增生、肿胀使管腔变窄或阻塞，致使有效滤过面积减少，滤过率下降，出现少尿或无尿。

　　(2)通透性：某些病理情况下，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，以致带负电荷的血浆蛋白滤过量明显增加，而出现蛋白尿。

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