第二章 损伤的修复

　　包括两种不同的过程和结局—再生和纤维性修复

　　一、再生(regeneration)：组织损伤后，由损伤周围的同种细胞来修复称为再生。

　　(一)再生的类型

　　1、完全再生：指再生细胞完全恢复原有组织细胞的结构和功能。

　　2、不完全再生：经纤维组织发生的再生，又称瘢痕修复。

　　(二)组织的再生能力

　　1、不稳定细胞(labile cells)：如表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜上皮细胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆细胞、淋巴及造血细胞、间皮细胞等。大多数这些组织中，再生是由可向多个方向分化的干细胞来完成的。

　　2、稳定细胞(stable cells)：包括各种腺体或腺样器官的实质细胞。受到刺激时，细胞进入G2期。如肝(肝切除、病毒性肝炎后肝组织的再生)、胰、涎腺、内分泌腺等。还包括原始的间叶细胞及其分化出来的各种细胞。

　　3、永久性细胞(permanent cells)：包括神经细胞、骨骼肌细胞和心肌细胞。

　　(三)各种组织的再生

　　1、上皮组织的再生：

　　(1)被覆上皮再生：鳞状上皮缺损时，由创缘或底部的基底层细胞分裂增生，向缺损中心迁移，先形成单层上皮，后增生分化为鳞状上皮。

　　(2)腺上皮再生：其再生情况以损伤状态而异。腺上皮缺损腺体基底膜未破坏，可由残存细胞分裂补充，可完全恢复原来腺体结构;腺体构造(包括基底膜)完全破坏时则难以再生。

　　2、纤维组织的再生：受损处的成纤维细胞在刺激作用下分裂、增生。

　　3、软骨组织和骨组织的再生：软骨起始于软骨膜增生，骨组织再生能力强，可完全修复。

　　4、血管的再生：

　　(1)毛细血管的再生：生芽方式。

　　(2)大血管修复：大血管离断需手术吻合，吻合处两侧内皮细胞分裂增生，互相连接，恢复原来内膜结构。离断的肌层不易完全再生。

　　5、肌肉组织的再生：肌组织再生能力很弱。横纹肌肌膜存在、肌纤维未完全断裂时，可恢复其结构;平滑肌有一定的分裂再生能力，主要是通过纤维瘢痕连接;心肌再生能力极弱，一般是瘢痕修复。

　　6、神经组织的再生：脑及脊髓内的神经细胞破坏后不能再生。外周神经受损时，若与其相连的神经细胞仍然存活，可完全再生;若断离两端相隔太远、两端之间有瘢痕等阻隔等原因时，形成创伤性神经瘤。

　　(四)再生的调控：机体内存在着刺激与抑制再生的两种机制，二者处于动态平衡。

　　1、与再生有关的几种生长因子：PDGF、FGF、EGF、TGF、VEGF、CK等。

　　2、抑素(chalon)与接触抑制(contact inhibition)。抑素具有组织特异性。皮肤创伤，缺损部周围上皮细胞分裂增生迁移，将创面覆盖而相互接触时，细胞停止生长不致堆积的现象称为接触抑制。

　　3、细胞外基质(extracellular matrix，ECM)在细胞再生过程中的作用。组成ECM的主要成分有胶原蛋白(collagen)、蛋白多糖(proteoglycans)、粘连蛋白(adhesive glycoproteins)。

　　二、纤维性修复：组织结构的破坏，如果不能通过完全性再生的方式修复的话，这时便通过纤维性修复来完成。肉芽组织是纤维性修复的基础，肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，修复便告完成。

　　(一)肉芽组织(granulation tissue)：由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色、颗粒状、柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽，故而得名。

　　1、结构：新生毛细血管、纤维母细胞、炎细胞

　　2、作用：(1)抗感染保护创面;(2)填补创口及其它组织缺损;(3)机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其它异物。

　　(二)瘢痕组织：是由肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织，对机体有利也有弊。

　　三、创伤愈合

　　(一)皮肤创伤愈合基本过程

　　1、伤口早期的变化：伤口局部坏死、出血及炎症反应。早期以中性粒细胞浸润为主，3天后转为巨噬细胞为主。

　　2、伤口收缩：2-3日后伤口周围出现新生的肌成纤维细胞

　　3、肉芽组织增生和瘢痕形成：创伤后大约第3天开始;肉芽组织中的毛细血管垂直于创面生长，瘢痕中的胶原纤维(5-7天起由成纤维细胞产生，在局部张力的作用下)最终于皮肤表面平行。瘢痕大约在一个月左右完全形成。

　　4、表皮和其他组织再生：创伤24小时内，已经开始修复

　　(二)创伤愈合的类型：根据损伤程度以及有无感染，可分为一期愈合和二期愈合

　　一期愈合特点是：缺损小、无感染，炎症轻、少量肉芽组织、伤口收缩不明显，愈合时间短，形成的瘢痕小

　　二期愈合特点是：缺损大、常伴感染、炎症重、大量肉芽组织、伤口收缩明显(肌成纤维细胞起重要作用，与胶原无关)、愈合时间长、形成的瘢痕大。

　　(三)骨折愈合

　　1、血肿形成

　　2、纤维性骨痂形成：骨折后2-3天，血肿开始由肉芽组织取代而机化，继而发生纤维化。肉眼及X线检查见骨折局部成梭形肿胀。约1周左右，形成透明软骨(多见于骨膜的骨痂区)

　　3、骨性骨痂的形成：纤维性骨痂分化出骨母细胞，并形成类骨组织，以后出现钙化，形成编织骨。纤维性骨痂中的软骨组织也转变为骨组织。

　　4、骨痂改建或再塑：在破骨细胞的骨质吸收以及骨母细胞的新骨质形成的协调作用下完成的。

　　(四)影响愈合的因素

　　全身因素：青少年、机体含充足维生素C、含硫氨基酸时，愈合快。

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