三、心房扑动

　　心房扑动简称房扑。

　　【病因】

　　房扑可发生于无器质性心脏病者，也可见于一些心脏病患者，病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。此外，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大，亦可出现房扑。其他病因有甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

　　【临床表现】

　　房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。按摩颈动脉窦能突然成比例减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。令患者运动、施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法，可促进房室传导，使房扑的心室率成倍数加速。

　　心房扑动的心室率不快时，患者可无症状。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。

　　【心电图检查】

　　心电图特征为：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V-导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250～300次/分。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分(2：1房室传导)。使用奎尼丁、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物，心房率减慢至200次/分以下，房室传导比率可恢复1：1，导致心室率显著加速。

　　预激综合征和甲状腺功能亢进并发之房扑，房室传导可达1：1，产生极快的心室率。不规则的心室率系由于传导比率发生变化，如2：1与4：1传导交替所致。③QRS波群形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波群增宽、形态异常。

　　【治疗】

　　应针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常应用很低的电能(低于50J)，便可迅速将房扑转复为窦性心律。如电复律无效，或已应用大剂量洋地黄不适宜电复律者，可将电极导管插至食管的心房水平，或经静脉穿刺插入电极导管至右心房处，以超过心房扑动频率起搏心房，此法能使大多数典型心房扑动转复为窦性心律或心室率较慢的心房颤动。

　　钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫草(硫氮草酮)，能有效减慢房扑之心室率。超短效的β受体阻滞剂艾司洛尔[esmolol，200μg/(kg·min)]，亦可减慢房扑时的心室率。

　　洋地黄制剂(地高辛或毛花苷C)减慢心室率的效果较差，常需较大剂量始能达到目的。若单独应用洋地黄未能奏效，可联合应用p受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

　　I A(如奎尼丁)或IC(如普罗帕酮)类抗心律失常药能有效转复房扑并预防复发。但应事前以洋地黄、钙通道阻滞剂或p受体阻滞剂减慢心室率，否则，由于奎尼丁减慢心房率和对抗迷走神经作用，反而使心室率加快。如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时，应用I A、I C类药物容易导致严重室性心律失常。此时，应选用胺碘酮，胺碘酮200mg，每日3次，用1周;减为200mg，每日2次，用1周;再减为200mg每日1次;维持量可减至200mg/d，5～7天/周，对预防房扑复发有效。索他洛尔亦可用作房扑预防，但不宜用于心肌缺血或左室功能不全的患者。如房扑持续发作，I类与Ⅲ类药物均不应持续应用，治疗目标旨在减慢心室率，保持血流动力学稳定。射频消融可根治房扑，因房扑的药物疗效有限，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。

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