四、与房室交界区相关的折返性心动过速

　　阵发性室上性心动过速简称室上速。大多数心电图表现为QRS波群形态正常、RR间期规则的快速心律。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过速(心房折返性心动过速已在本章第三节叙述)。此外，利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速习惯上亦归属室上速的范畴，但折返回路并不局限于房室交界区。因此，阵发性室上性心动过速这一名称，包含属于不同发病机制、解剖上并非局限于房室结及其以上部位不同类别的心动过速，其含义欠精确，但目前尚无被一致接受的命名代替，因此，一直沿用至今。有学者推荐“与房室交界区相关的折返性心动过速”这一描述性的名词，为本书所采用。在全部室上速病例中，房室结内折返性心动过速与利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速约占90%以上。

　　房室结内折返性心动过速(AVNRT)是最常见的阵发性室上性心动过速类型。

　　【病因】

　　患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。

　　【临床表现】

　　心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。若发作时心室率过快，使心输出量与脑血流量锐减或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，均可发生晕厥。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。

　　【心电图检查】

　　心电图表现为：①心率150～250次/分，节律规则;②QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常;③P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P渡与QRS波群保持固定关系;④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的：PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

　　【心电生理检查】

　　在大多数患者能证实存在房室结双径路。房室结双径路是指：①β(快)路径传导速度快而不应期长;②a(慢)路径传导速度缓慢而不应期短。正常时窦性冲动沿快径路下传，PR间期正常。最常见的房室结内折返性心动过速类型是通过慢路径下传，快路径逆传。其发生机制如下：当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径路(因不应期较长)，遂经慢路径前向传导至心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期的快路径获得足够时间恢复兴奋性，冲动经快路径返回心房，产生单次心房回波，若反复折返，便可形成心动过速。由于整个折返回路局限在房室结内，故称为房室结内折返性心动过速。

　　其他心电生理特征包括：①心房期前刺激能诱发与终止心动过速;②心动过速开始几乎一定伴随着房室结传导延缓(。PR或AH间期延长);③心房与心室不参与形成折返回路;④逆行激动顺序正常，即位于希氏束邻近的电极部位最早记录到经快路径逆传的心房电活动。

　　【治疗】

　　(一)急性发作期

　　应根据患者基础的心脏状况，既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。

　　如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩(患者取仰卧位，先行右侧，每次5～10秒，切莫双侧同时按摩)、Valsalva动作(深吸气后屏气、再用力作呼气动作)、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止，但停止刺激后，有时又恢复原来心率。初次尝试失败，在应用药物后再次施行仍可望成功。

　　1.腺苷与钙通道阻滞剂首选治疗药物为腺苷(6～12mg快速静注)，起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使发生亦很快消失。如腺苷无效可改静注维拉帕米(首次5mg，无效时隔10分钟再注5mg)或地尔硫卓0.25～0.35mg/kg)。上述药物疗效达90%以上。如患者合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜选用腺苷静注。

　　2.洋地黄与B受体阻滞剂静注洋地黄(如毛花苷C 0.4～0.8mg静注，以后每2～4小时0.2～0.4mg，24小时总量在1.6mg以内)可终止发作。目前洋地黄已较少应用，但对伴有心功能不全患者仍作首选。

　　β受体阻滞剂也能有效终止心动过速，但应避免用于失代偿的心力衰竭、支气管哮喘患者。并以选用短效β受体阻滞剂如艾司洛尔50～200μg/(kg·min)较为合适。

　　3.普罗帕酮1～2mg/kg静脉注射。

　　4.其他药物合并低血压者可应用升压药物(如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺)，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。

　　5.食管心房调搏术常能有效中止发作。

　　6.直流电复律当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律。急性发作以上治疗无效亦应施行电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。

　　(二)预防复发

　　是否需要给予患者长期药物预防，取决于发作频繁程度以及发作的严重性。药物的选择可依据临床经验或心内电生理试验结果。洋地黄、长效钙通道阻滞剂或p受体阻滞剂可供首先选用。洋地黄制剂(地高辛每日0.125～0.25mg)，长效钙通道阻滞剂(缓释维拉帕米240mg/d，长效地尔硫卓60～120mg，每日2次)，长效β受体阻滞剂，单独或联合应用。普罗帕酮(100～200mg，每日3次)。

　　导管消融技术已十分成熟，安全、有效且能根治心动过速，应优先考虑应用。

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