【诊断和鉴别诊断】

　　根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以诊断。区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状;②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征;③实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降;④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

　　急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：

　　(一)消化性溃疡急性穿孔

　　有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。

　　(二)胆石症和急性胆囊炎

　　常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。

　　(三)急性肠梗阻

　　腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。

　　(四)心肌梗死

　　有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

　　【治疗】

　　大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。治疗措施：①禁食;②胃肠减压：必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压，适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者;③静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应;④止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶;⑤抗生素：由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必要;然而，我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，故临床上习惯应用;如疑合并感染，则必须使用;⑥抑酸治疗：临床习惯应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药，认为可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防应激性溃疡的作用。

　　重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗，除上述治疗措施还应：

　　(一)内科治疗

　　1.监护 如有条件应转入重症监护病房(ICU)。针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。

　　2.维持水、电解质平衡，保持血容量 应积极补充液体及电解质(钾、钠、钙、镁等离子)，维持有效血容量。重症患者常有休克，应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。

　　3.营养支持 重症胰腺炎患者尤为重要。早期一般采用全胃肠外营养(TPN);如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养(EN)。营养支持可增强肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。谷氨酰胺制剂有保护肠道黏膜屏障作用，可加用。

　　4.抗菌药物 重症胰腺炎常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。抗生素选用应考虑：对肠道移位细菌(大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等)敏感，且对胰腺有较好渗透性的抗生素。以喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑。病程后期应密切注意真菌感染，必要时行经验性抗真菌治疗，并进行血液及体液标本真菌培养。

　　5.减少胰液分泌 生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。虽疗效尚未最后确定，但目前国内学者多推荐尽早使用。生长抑素剂量为250μg/h;生长抑素的类似物奥曲肽为25～50μg/h，持续静脉滴注，疗程3～7天。

　　6.抑制胰酶活性 仅用于重症胰腺炎的早期，但疗效尚有待证实。抑肽酶可抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，20万～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注;加贝酯可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等，根据病情，开始每日100～300mg溶于500～1500ml葡萄糖盐水，以2.5mg/(kg·h)速度静滴。2～3日后病情好转，可逐渐减量。

　　(二)内镜下Oddi括约肌切开术(EST)

　　适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。行Oddi括约肌切开术及(或)放置鼻胆管引流。

　　(三)中医中药

　　对急性胰腺炎有一定疗效。主要有：柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄(后下)等，随症加减。

　　(四)外科治疗

　　1.腹腔灌洗 通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少这些物质进入血循环后对全身脏器损害。

　　2.手术 手术适应证有：①胰腺坏死合并感染：在严密监测下考虑手术治疗，行坏死组织清除及引流术。②胰腺脓肿：可选择手术引流或经皮穿刺引流。③胰腺假性囊肿：视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流或内镜治疗。④胆道梗阻或感染：无条件进行EST时予手术解除梗阻。⑤诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术。

长按二维码关注即可获得医师资格证

获取2套仿真内部资料

获取10页精华点题讲义

获取医师笔试历年真题

获取2017医师最新资讯

执业医师万题库下载丨微信搜索"考试吧执业医师考试"

　　相关推荐：

　　2017年临床执业医师考试备考基础练习题汇总

　　2017年临床执业医师实践技能考试步步为赢汇总

　　2017临床执业医师《微生物学》知识边看边记汇总