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　　胸腔积液

　　一、胸腔积液的临床表现

　　症状胸腔积液量少于300ml时可无症状;少量积液可有刺激性干咳，患侧胸疼，于吸气时加重，当积液增多时，胸痛可减轻或消失。胸腔积液量大于500ml时，可出现呼吸困难。除此以外，可有其他基础疾病的表现，如炎症引起的渗出液者，可有发热等中毒症状，而非炎症所致的漏出液者，常伴有心力衰竭、腹水或水肿等症状。恶性胸腔积液可有胸痛、消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。

　　体征少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖冲动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音或实音，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。肺外疾病引起的胸腔积液多有基础疾病相应的体征。

　　二、胸腔积液的辅助检查

　　(1)胸腔积液检查

　　1)外观：漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.018。渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重>1.018。血性胸液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸液多为乳糜胸。巧克力色胸液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸液可能为曲菌感染。

　　2)细胞计数：漏出液的细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞数常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞可增多。结核性胸液中间皮细胞常低于5%。胸液中红细胞超过5×109/L时可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致，但需排除胸腔穿刺损伤血管所致。若红细胞数>100×109/L时，应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容>外周血压积50%以上时为血胸。

　　3)蛋白质：渗出液的蛋白含量较高(>30g/L)，胸液/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低(<25g/L)，以白蛋白为主，黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性。

　　4)细胞学：恶性胸液中细胞学涂片可查到肿瘤细胞，表现为核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，反复多次检查可提高检出率。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。

　　5)pH：正常胸液pH接近7.6。pH降低可见于多种原因的胸腔积液，如脓胸、食管破裂、类风湿性积液;pH<7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低。pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。

　　6)病原体：胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色胸液应镜检阿米巴滋养体。

　　7)类脂：乳糜胸的胸液呈乳状，离心后不沉淀，苏丹DI染成红色;甘油三酯含量>1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸液呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量蜕变细胞(淋巴细胞、红细胞)，胆固醇多大于18mmol/L，甘油三酯含量正常。与陈旧性积液的胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液、肝硬化和类风湿关节炎胸腔积液等。

　　8)葡萄糖：正常胸液中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量均可<3.3mmol/L，若由肿瘤引起，提示肿瘤广泛浸润。

　　9)酶：①乳酸脱氢酶(LDH)：渗出液LDH含量>200U/L，且胸液/血清LDH比值>0.6，LDH>500U/L提示为恶性肿瘤或已并发细菌感染;②淀粉酶：胸液中升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤的可能性极大;③腺苷脱氨酶(ADA)：胸液中ADA多高于45U/L，常强烈提示结核性胸膜炎，但HIV合并结核性胸膜炎患者，胸液ADA不升高。

　　10)免疫学检查：胸液中抗核抗体滴度：系统性红斑狼疮(SLE)患者可达1：160以上;胸液中补体C3、C4含量：SLE及类风湿关节炎患者可降低，但免疫复合物含量增高;结核性与恶性胸腔积液时，T细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著，可高达90%，且以CD4+为主;结核性胸膜炎胸液γ干扰素多大于200pg/ml。

　　11)肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)在恶性胸液中早期即可升高，且比血清更显著。若胸液CEA>20μg/L或胸液/血清CEA>1，强烈提示为恶性胸液。胸液端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。近年还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。

　　(2)胸部X线检查：少量游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝;积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有假性膈肌升高和(或)形状的改变。CT检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。

　　(3)超声检查：超声探测是确定有无胸腔积液的首选检查，并用于协助胸腔穿刺定位和用于包裹性和少量胸腔积液的引导下胸腔穿刺。

　　(4)胸膜活检：经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。

　　(5)胸腔镜或开胸活检：对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下多处活检。但临床上仍有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑开胸探查。

　　(6)支气管镜：对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。

　　三、渗出液和漏出液的鉴别要点

内容来源：医学教育网

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