胆囊结石

　　一、临床表现

　　1.约20~40%的胆囊结石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石;

　　2.诱因：进食油腻食物。

　　只要题目告诉你“进食油腻食物后加重” 就是胆囊结石或胆囊炎。

　　胆囊结石患者一般不会出现黄疸，因为没有梗阻。

　　3.典型症状：胆绞痛，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性绞痛，可向右肩部和背部放射。

　　总结：

　　“右肩部放射” = 胆囊结石、胆囊炎

　　“左肩部放射” = 冠心病、心绞痛

　　“腰背部放射” = 胰腺炎

　　二、诊断

　　首选检查：B超

　　三、胆囊结石的治疗

　　1.首选腹腔镜胆囊切除术。

　　2.无症状结石一般不需手术;

　　3.有下列情况可考虑手术：

　　胆囊切除术适应症：①结石数量多及结石直径≥2-3cm;②胆囊壁钙化或瓷性胆囊;③伴有胆囊息肉≥1cm;④胆囊壁增厚(>3mm)即伴有慢性胆囊炎。

　　肝外胆管结石

　　一、临床表现：

　　①Charcot(夏科)三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。

　　一定要注意顺序，先痛，再寒战高热，最后才黄疸。即：痛、热、黄。

　　②腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，可向右肩背部放射。

　　总结：

　　肝外胆管结石：阵发性绞痛;

　　肝内胆管结石：持续闷胀痛;

　　胆道蛔虫：钻顶样疼痛。

　　二、首选检查：B超。

　　三、确诊：

　　①有梗阻首选经皮肝穿刺胆管造影(PTC);

　　②无梗阻首选经内镜逆行胰管造影(ERCP);

　　③如果有梗阻，但B超能排除胆管无扩张，也可选ERCP;

　　四、治疗

　　1.首选：胆总管切开取石加T管引流术。

　　术后拔除T管的时间最短为术后14天。

　　术后引流量突然多了，是因为胆总管下段梗阻;

　　术后引流量突然少了，是因为胆总管上段梗阻。

　　2.如为泥沙样结石，则需做R-Y吻合术。

　　消化性溃疡

　　考题中只要是N年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。

　　一、病因和发病机制

　　1.发病机制：

　　①幽门螺杆菌感染(最主要的发病机制);

　　②服用非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的主要病因。

　　幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制;

　　NSAID也是急性胃炎的发病机制。

　　2.胃酸的存在或分泌增多是溃疡发生的决定性因素。

　　二、好发部位：

　　胃溃疡(GU)、胃炎、胃癌好发于胃小弯、胃窦(胃角);

　　十二指肠溃疡(DU)好发于十二指肠球部前壁。

　　小弯胃窦易溃疡：胃溃疡发病部位是胃小弯、胃窦(胃角)处。

　　三、临床表现

　　1.消化性溃疡特点(3性)：慢性(几年或者几十年)、周期性(秋冬，冬春之交)、节律性。

　　2.DU(十二指肠溃疡)：疼痛-进食-缓解(饥饿痛)。

　　3.GU(胃溃疡)：进食-疼痛-缓解(餐后痛)。

　　四、并发症：

　　出血、穿孔、梗阻、癌变。

　　1.出血：

　　①出血是消化性溃疡最常见的并发症;

　　上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡，其次是肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎。

　　②出血量与症状：

　　出血5~10ml：大便潜血试验阳性;

　　出血50~100ml：黑便;

　　出血200~300ml：呕吐、呕血;

　　出血超过600ml：神志不清;

　　出血超过1000ml：循环障碍(休克)。

　　2.穿孔：

　　①胃溃疡(GU)穿孔多发生于胃小弯;

　　十二指肠溃疡(DU)穿孔多发生于十二指肠球部前壁。(想穿好衣服就必须花钱，所以穿孔在前壁);

　　十二指肠溃疡的出血多发生于十二指肠球部后壁。(走后门是要放血的)

　　②症状：突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛;肝浊音区缩小或消失(最特异的临床表现);

　　③确诊：立位腹部平片(可见膈下有游离气体);

　　银标准：肝浊音区消失。

　　④穿孔的治疗：轻保重补、不轻不重胃大切;

　　穿孔时间小于8小时首选胃大切;

　　穿孔时间大于8小时首选胃修补。

　　⑤为减轻疼痛症状，手术后体位：左侧卧位。

　　3.幽门梗阻:

　　①症状：呕吐物为隔夜宿食，不含胆汁;

　　查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻及“振水音”;

　　严重时可致失水和低氯低钾性碱中毒。

　　②首选检查方法：盐水负荷试验。

　　③确诊：胃镜。

　　④治疗：必须手术，绝对的手术适应症。

　　4.癌变：

　　少数GU可发生癌变;

　　DU则不会发生癌变。

　　五、几种特殊类型的消化性溃疡

　　1.巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。

　　2.球后溃疡：球后溃疡指的是十二指肠降部后壁的溃疡;绝对不是十二指肠球部后壁;最大的特点：易出血(60%)、抗酸药无效。

　　3.幽门管溃疡：易出血、抗酸药无效。易并发幽门梗阻。

　　4.促胃液素瘤：亦称Zollinger-Ellison(卓艾)综合征，最容易发生的部位称为不典型部位：“横空下降”：十二指肠降段、横段、空肠近端。

　　总结：

　　球后溃疡、幽门管溃疡特点：易出血、抗酸药无效。

　　六、辅助检查

　　1.同慢性胃炎：

　　确诊方法：胃镜检查及胃粘膜活组织检查;

　　侵入性首选检查方法：快速尿素酶试验;

　　非侵入性的首选方法：C13、C14尿素呼吸试验(也是门诊复查的首选方法)

　　2.血清测Hp抗体。只能说明以前有过感染，无意义。

　　3.X线钡餐检查：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。

　　龛影在胃轮廓之内为恶性溃疡，胃粘膜中断、断裂;(关在里面的一般是坏人)

　　龛影在胃轮廓之外为良性溃疡，胃粘膜向溃疡面集中。

　　七、治疗

　　1.抑制胃酸的药物：

　　①首选奥咪拉唑(PPI);作用机制是抑制H+K+ATP酶。

　　②H2受体拮抗剂：替丁类。

　　2.根除HP治疗：

　　①PPI或胶体铋+两种抗生素(如克拉霉素和阿莫西林)三联疗法;

　　②奥咪拉唑本身不能根治HP。用奥咪拉唑的目的：它能明显提高抗生素对HP的疗效。

　　③复查必须在治疗结束后4周进行。

　　3.保护胃粘膜治疗：

　　胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。

　　铋剂是唯一既能保护胃粘膜又能抑制HP的药。

　　4.中和胃酸：

　　氢氧化铝治疗消化性溃疡的作用是中和胃酸。

　　奥美拉唑不能抑制HP，只能抑酸和提高抗生素的疗效。

　　无论是否有并发症必须进行根除HP治疗。

　　5.手术治疗：

　　(1)手术适应症：大出血、急性穿孔、幽门梗阻(绝对的手术适应症)、癌变、复发。

　　(2)常用术式：胃大部切除术(首选)和迷走神经切断术。

　　①胃大切适用于胃溃疡、十二指肠溃疡;

　　②迷走神经切断术只适用于十二指肠溃疡。

　　(3)手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。

　　(4)主要手术方法

　　①胃大部切除术：这是我国最常用的方法。胃溃疡和十二指肠溃疡都能用。胃大部切除术分：毕I式和毕II式;

　　主要区别是：胃肠吻合口的部位不同。

　　*毕I式：胃、十二指肠吻合;胃溃疡(GU)首选术式;

　　吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状体;胆汁胰液不返流入残胃;术后胃肠紊乱引起的并发症较少;

　　*毕II式：胃、空肠吻合;十二指肠溃疡(DU)首选术式;

　　术后溃疡复发率低。

　　既有胃溃疡、又有十二指肠溃疡首选毕II式。

　　②迷走神经切断术：

　　单纯迷走神经切断术：全切;

　　高选择迷走神经切断术：保留鸦爪支(支配胃排空，切除后易导致胃潴留)。

　　(5)术后并发征

　　早期并发症

　　①术后胃出血：

　　术后24小时内 → 术中止血不彻底;

　　术后4~6天 → 吻合口粘膜坏死脱落;

　　术后10~20天 → 吻合口缝线处感染。

　　②术后梗阻：

　　完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁、吻合梗阻无胆汁

　　输入段梗阻：

　　a.急性完全性梗阻：呕吐物量少;呕吐物为少量食物、不含胆汁;

　　b.慢性不完全性梗阻：呕吐量多;喷射样呕吐;呕吐物为大量胆汁、不含食物;

　　输出段梗阻：上腹部胞胀，呕吐物有食物、有胆汁;

　　吻合口梗阻：呕吐物为大量食物、不含胆汁。

　　晚期并发症

　　③倾倒综合征：术后1~2年，属于晚期并发症。症状：头晕、心悸、面色苍白、站立不稳。

　　a.早期倾倒综合征：进餐后30分钟内发生。根本原因：高渗性一过性血容量不足;

　　b.晚期倾倒综合征：进餐后2~4小时发生。根本原因：胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。

　　④碱性反流性胃炎：多于术后数年发生。

　　碱性反流性胃炎三大临床表现：“痛吐轻”：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻;抗酸治疗无效，抑酸会加重病情(酸少了，碱更多)。病情严重，久治不愈者行R-Y吻合术。

　　⑤残胃癌：消化性溃疡术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。

　　⑥营养性并发症：(低血糖不属于营养性并发症)

　　贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和内因子，

　　胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗;

　　内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血。

　　腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪的7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素。

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