2010年临床执业医师实践辅导：全身体格的检查

　　2.触诊的注意事项

　　(1)检查者应先向被检查者讲明检查目的和配合要求。指甲要剪短，手要温暖，动作要轻柔。

　　(2)受检查应取适当体位。腹部检查应当仰卧，下肢屈曲，双臂置于体侧，腹肌放松，检查者站在右侧，面向被检查者。检查脾脏时，被检查者可取右侧位，左下肢屈曲，右下肢伸直。

　　(3)检查下腹部时，必要时嘱被检查者排空大小便，以免将充盈的膀胱或粪块误诊为肿块。

　　(4)触诊时应由浅到深，由轻到重。先检查健康的部位，再检查可能有病变的部位。

　　(5)要熟悉脏器的正常位置、大小以及正常的变异。以免将腹直肌、浮肋、游走肾或器官异位误为肿块。

　　三、叩诊

　　叩诊是用手指、手掌、拳头等叩击被检查者身体某部表面，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位有无异常或根据是否出现疼痛来判断病变的方法。叩诊时应嘱被检查者充分暴露被检部位，肌肉放松。叩诊多用于确定心、肺、肝、脾等脏器的边界，浆膜腔中液体或气体的多少、肺部病变大小与性质以及子宫和膀胱有无胀大等情况。

　　1.叩诊方法叩诊方法可分为直接叩诊法和间接叩诊法

　　(1)直接叩诊法检查者以右手示指、中指、环指(并拢)的掌面直接拍击被检查者的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。这种叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水等。

　　(2)间接叩诊法左手中指第二指节作为板指紧贴于拟叩诊部位，但不要重压，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，以中指指端叩击左中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直;叩诊时应以腕关节与掌指关节的运动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。在一个部位叩诊时，每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下，不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中，使产生的音响一致，才能正确判断叩诊音的变化。对待不同的检查部位，叩击力量应视具体情况决定，被检部位范围比较大位置比较深时，则需使用中度叩诊法，如确定心脏或肝脏的绝对浊音界;当被检脏器或病灶位置距体表较深，约达7cm左右时则需使用重(强)叩诊法。

　　2.叩诊音被叩击部位的组织或器官因密度、弹性、含气量以及与体表间距不同，故在叩击时产生不同的音响。根据音响的频率(音调高低)、振辐(音响强弱)和是否乐音(音律和谐)的不同，在临床上常分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音5种。

　　(1)清音是一种音调低、音响较强，其频率为100～128次/秒，振动持续时间较长的非乐性叩诊音，是正常肺部的叩诊音。

　　(2)鼓音是一种和谐的乐音，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现的叩诊音。正常人见于左侧前下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺空洞、气胸、气腹等。

　　(3)过清音是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。

　　(4)浊音是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音，在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的音响，如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)所表现的叩诊音。

　　(5)实音亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的非乐性叩诊音，如叩击实质脏器心或肝所产生的音响。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。