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执业医师考试
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  50肺结核

  [病例摘要]女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。

  患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。

  查体:T37.4℃,P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。

  化验:血Hb110g/L,WBC4.5×109/L,N53%,L47%,plt210×109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)2.糖尿病2型

  (二)诊断依据

  1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快

  2.查体,有低热,两肺上部有异常体征

  3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++)

  二、鉴别诊断(5分)

  1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌

  三、进一步检查(4分)

  1.X线胸片

  2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测

  3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定

  四、治疗原则(3分)

  1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能

  2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素

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