2010临床执业医师实践技能复习重点：发热

　　2010年执业医师VIP保过班 不过免费重读>>

　　发热的概述

　　1、定义： 病理性体温升高超过正常高限，是机体对致病因子的一种全身性防御反应。

　　2、正常体温：腋表36～37℃，口表36、3～37、2℃，肛表36、5～37、7℃。

　　发热的常见病因

　　1、感染性

　　(1)急、慢性传染病。

　　(2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾病。

　　2、非感染性

　　(1)风湿性疾病：①风湿热;②结缔组织病。 环球网校

　　(2)恶性肿瘤：①各种恶性实体瘤;②血液系统恶性肿瘤：如白血病等。

　　(3)无菌性组织坏死：①内脏梗死：如心肌梗死;②大面积组织损伤：如烧伤、大手术等。

　　(4)内分泌及代谢疾病：如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤及严重脱水等。

　　(5)中枢神经系统疾病：如脑出血、脑外伤、变性疾病等。

　　(6)物理因素：如中暑、放射线病等。

　　(7)变态反应：①药热;②溶血：如药物引起的溶血和血型不合输血引起的溶血等。

　　(8)其他：体温调节中枢失调等。

　　临床过程及特点

　　(1)前驱期：全身不适、乏力、头痛、四肢酸痛和食欲不振等。

　　(2)体温上升期：产热大于散热，畏寒、寒战、发绀、皮肤发白，骤升和缓升型。 环球网校 环球网校

　　(3)高热期：产热与散热过程在较高水平上保持相对平衡，皮肤红热、头痛、口渴、烦躁、稍汗。

　　(4)体温下降期：散热大于产热，大汗、虚脱、休克、骤降型或渐降型

　　发热病史采集

　　(1)现病史

　　1) 诱因：询问有无受凉、劳累等有利于呼吸道感染的因素;有无不洁饮食引起肠道感染;有无传染病接触史及疫区居住史而导致的传染病的发生;有无皮肤外伤及疖肿史。

　　2) 起病的缓急、病程长短

　　a、 急性发热：急性起病，发热病程少于两周，多见于感染，也可能是其他长期发热疾病的早期表现。一般来说病毒性感染自然病程不超过3周。

　　b、长期发热：两周以上体温在38℃以上的高热，常由感染、肿瘤、风湿性疾病引起。但仍然以感染为多见如伤寒、传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、肺脓肿等。

　　c、慢性低热：体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上。40%的慢性低热由感染性疾病引起如慢性肝炎、结核、慢性细菌性感染，57%为非感染性疾病如风湿、肿瘤、内分泌性疾病，3%原因不明。

　　3) 热度及热型

　　高热多见于感染性疾病;低热多见于慢性感染及非感染性疾病;超高热常为神经中枢性。

　　如今由于抗生素、肾上腺皮质激素和解热药的应用及个体差异，很多热型变得不典型。

　　根据发热的发病缓急及特点，可以考虑以下情形：

　　a、体温骤升型：见于疟疾、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、败血症、输液反应等;

　　b、体温缓升型：见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等;

　　c、双峰热：多见于革兰氏阴性菌败血症。

　　4) 伴随症状

　　a、头痛：发热可以引起头痛，但明显剧烈的头痛需要考虑中枢神经病变如颅内感染、颅内出血、急性脑炎、脑膜炎等。

　　b、寒战：发热前多伴有畏寒，但不一定有寒战，传染病过程中每次寒战都是病原体入侵血流的信号。寒战后发热见于肺炎球菌性肺炎、输血反应、输液反应;反复寒战见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和淋巴瘤。

　　c、出血：见于肾综合征出血热、血液病、弥漫性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。

　　d、胸痛：见于肺部疾病如肺炎、胸膜炎、肺脓肿等，同时伴有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状;胸痛也可见于心脏疾病如心包炎、心肌炎甚至急性心肌梗死。

　　5) 诊疗经过

　　包括就诊经过，相关检查，用药情况等。

　　6) 一般情况

　　包括睡眠、饮食、大便、小便、精神状况、体重变化等。消瘦见于消耗性疾病如结核、恶性肿瘤等。长期发热而一般情况好，见于早期淋巴瘤、传染性单核细胞增多症。

[NextPage]

　　(2)既往史

　　a、既往疾病史：有无慢性感染性疾病如肝炎、结核、结缔组织病，糖尿病，肿瘤等。

　　b、传染病接触史，疫区居住史。

　　c、过敏史包括食物、药物、物理化学因素过敏。

　　d、 外伤、手术史

　　E、遗传病史

　　2、 体格检查

　　(1)生命体征：体温测量最为重要，以观察热型，特别对长期不明原因的发热有诊断价值。

　　(2)一般情况及全身皮肤黏膜检查

　　恶液质提示重症结核、恶性肿瘤。

　　黏膜苍白提示贫血，考虑血液病、结缔组织病、寄生虫病。

　　出血点、瘀斑可见于肾综合征性出血热、血液病、弥散性血管内凝血。

　　皮疹：斑疹-丹毒、斑疹伤寒;面部蝶形红斑-系统性红斑狼疮;环形红斑-风湿热;丘疹和斑丘疹-猩红热、药物疹;玫瑰疹-伤寒、副伤寒。

　　结节：Osler结节-感染性心内膜炎;痛风石。

　　(3)淋巴结检查：局部淋巴结肿大考虑：相应引流区有无炎症，有无肿瘤转移。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮。

　　(4)头颈部检查：结膜有无充血、黄染;扁桃体有无肿大、化脓;外耳道有无溢脓;有无颈项强直等。

　　2、 实验室检查

　　(1)血常规：

　　白细胞总数及中性粒细胞升高-细菌性感染，也可见于某些病毒如出血热、EB病毒;

　　白细胞总数不增多或减少-病毒、疟原虫感染，也可见于伤寒、副伤寒及革兰氏阴性菌感染;

　　嗜酸性粒细胞增多-急性寄生虫感染，急性过敏性疾病;

　　不成熟细胞、异常组织细胞-急性白血病、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病;

　　异常淋巴细胞-传染性单核细胞增多症;

　　全血细胞减少-急性再生障碍性贫血、白血病、恶性组织细胞病。

　　(2)尿常规

　　尿白细胞增多-膀胱炎、急性肾盂肾炎;

　　蛋白尿伴或不伴有管型-系统性红斑狼疮，但发热本身可以有轻度蛋白尿。

　　(3)便常规：对于诊断肠道感染、肿瘤有价值。

　　(4)血沉：对于结核病、结缔组织病、肿瘤有诊断价值。

　　(5)X线：胸部X线有助于了解心、肺、纵隔的情况，对于诊断感染、结核、肿瘤;腹部X线有助于诊断有无梗阻、穿孔等外科疾病;关节X线有助于了解关节及周围组织情况以诊断有无关节感染、变形。

　　(6)超声检查：颈部超声可了解甲状腺有无结节、肿块;心脏超声有助于诊断有无瓣膜疾病、瓣膜赘生物、心包积液;腹部超声有助于诊断腹部实质脏器及淋巴结疾患。

　　其他针对性的检查

　　(1)影像学检查：如CT， MRI等。

　　(2)血清学试验：肥达、外斐反应-伤寒、副伤寒;嗜异凝集试验-传染性单核细胞增多症，特异性抗体等。

　　(3)免疫学检查：ANA、ENA、RF、抗ds-DNA、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA、SSB抗体、补体C3、C4等。

[NextPage]

　　发热诊断流程图

　　常见病和多发病

　　1、肺炎 常见于冬春季节，发病前常有受凉、淋雨、劳累、或病毒感染史。起病急骤，寒战后有高热，多呈稽留热。伴有咳嗽、咳痰以及全身症状。体检可以有湿罗音，血常规示白细胞计数、中性粒细胞计数升高，X线可见局部有斑片、浸润影。

　　2、 肺脓肿 起病急，伴有畏寒、高热、咳大量脓臭痰。体检可以有干湿罗音，白细胞可达20-30×109/L，中性粒细胞90%。X线可见局部浓密炎症阴影，中有空洞液平。患者有吸入性肺炎、支气管扩张、结核、支气管囊肿、肺癌等病史。

　　3、 脓胸 高热、呼吸急促、胸闷胸痛、咳嗽、咳痰、乏力等症状，白细胞升高。体检患侧叩诊浊音，呼吸音减弱。X线示有胸腔积液，大量时有纵隔向健侧移位，有时可见有外上向内下的斜行弧线阴影。胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断方法。

　　4、 感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎起病隐匿，全身不适等非特异症状。常呈不明原因的持续发热1周以上，呈弛张性低热，一般不超过39℃，午后和晚上较高。患者呈败血症过程。体检可及心脏杂音，可见有特异性的Roth斑、Osler结节、Janeway损害。血培养、超声心动图有助于诊断。

　　5、 风湿热 反复发作的急性或慢性的全身性结缔组织炎症，常见于5-15岁的儿童和青少年，多有上呼吸道感染的病史。病人多为低热、中等程度发热，亦可呈现高热，病变累及心脏、关节、中枢神经系统和皮下组织，典型表现有游走性关节痛，结节性红斑，皮下结节，心脏炎以及小舞蹈症。

　　6、 尿路感染 急起病，高热伴有畏寒、寒战，可有腰痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛，以及全身症状。血、尿的检查有利于诊断。

　　7、 骨与关节化脓性感染 急性起病，高热及明显中毒症状。伴随患肢活动障碍和深部疼痛，局部有红肿热痛。

　　8、 腹膜炎 高热、脉速、呼吸浅快、大汗，伴随持续性腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。进一步发展可以出现休克、代谢性酸中毒乃至昏迷。

　　9、 肝脓肿 阿米巴肝脓肿表现为不明原因的长期发热，可继发于阿米巴痢疾后。起病缓慢，病程长，可有高热或不规则发热。细菌性肝脓肿继发于胆道或其它部位感染，急起高热，伴畏寒、寒战。局部症状包括右侧季肋部疼痛，体检发现有肝大，局部压痛。B超，腹部CT有助于诊断。

　　10、 急性乳腺炎 急性起病，发热伴有乳房胀痛以及局部红、肿、热、痛，并可扪及痛性肿块，伴有不同程度的全身中毒表现。B超对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断有价值，有波动的炎性肿块，可行针刺抽得脓性液体而确诊。

[NextPage]

　　11、 皮肤及软组织化脓性感染 早期局部有红、肿、热、痛，浅表脓肿形成后有波动感，一般无全身症状。深部脓肿红、肿不明显，但有局部疼痛及压痛，且常伴有发热、头痛、食欲不振等全身症状，可借助B超或穿刺协助诊断。

　　12、 产褥感染 急性外阴、阴道、宫颈炎一般为低热，并有局部灼热、疼痛、脓性分泌物等症状。急性子宫内膜炎、肌炎表现为低热或者高热伴有全身中毒症状，有恶露增多，下腹部压痛。淋球菌沿生殖道上行造成感染，形成脓肿后可高热不退。

　　13、 急性盆腔炎 全身症状可以不明显，有时有低热、乏力、精神不振等。局部有疼痛、压痛。

　　14、 急性白血病 发热为早期表现，可有不同程度的发热和热型。继发感染是发热的主要原因。伴有贫血、出血、肝脾淋巴结肿大。白细胞计数增高，原始和幼稚细胞增多，占30-90%。

　　15、 淋巴瘤 原因不明的持续或周期性发热，伴有盗汗、乏力、消瘦等全身症状。体检有无痛、肿大的淋巴结，淋巴结活检可明确诊断。

　　16、系统性红斑狼疮 长期不规则发热，伴有多器官损害的临床症状。可以有典型的蝶形红斑，有关节疼痛、心肌、肾脏等的损害。白细胞减少，可有狼疮细胞。血ANA，抗ds-DNA，抗Sm抗体具有诊断特异性。

　　17、结核病 长期发热、盗汗，轻度贫血、消瘦，白细胞计数正常或减少，血沉明显加快。根据累及器官、部位可以出现局部症状如胸膜炎、腹膜炎、椎旁脓肿等。抗结核抗体、PPD试验以及X线、CT可协助诊断。

　　18、 化脓性脑膜炎 冬春季多发，急性起病，高热，伴有头痛、呕吐、颈项强直，严重可皮肤瘀斑、出血、休克，甚至有神智障碍及昏迷。体检有脑膜刺激症。行脑脊液穿刺可有压力升高，浑浊，白细胞增多。

　　19、 伤寒 长期发热，典型的病程为第一周体温呈梯形上升，第2-3周为稽留高热，第4周为弛张热呈梯形下降。可伴有不同程度全身中毒症状及消化道症状。肥达反应的诊断价值不高。早期血、骨髓培养可提高阳性率。

　　20、 肾综合征出血热 由鼠类传播的自然疫源性急性病毒感染。发热为稽留热或不规则热，热程3-7天，可达10天以上。发热，伴有三红(面红、颈红和胸部红)、三痛(头痛、腰痛和眼眶痛)，退热后全身症状反而加重，肾损伤严重。检查可表现有白细胞计数升高，蛋白尿等，相关抗体检查可以确定诊断。

　　21、 全身化脓性感染 起病急骤，常伴有畏寒、寒战、高热，发热多为弛张热，革兰阴性杆菌则多位双峰热，相对缓脉。严重的可以并发休克、多脏器功能衰竭等。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。

　　22、 急性化脓性骨髓炎 儿童多见，以胫骨上段和股骨下段多见。起病急骤，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。重者有昏迷和感染性休克。伴有局部红肿热痛的表现。白细胞、中性粒细胞计数升高，X线有特征性表现。

　　23、 疟疾 患者有去热带、亚热带地区居住、旅游的经历，一般潜伏期为1~2周，长期潜伏者发病可在6个月以上。多为畏寒、寒战、高热，常达40℃以上。间日疟为隔日发热，三日疟为三日发作一次高热，恶性疟起病急缓不一，热型多不规则，常先出现间歇性低热，继以弛张热或持续高热，也可每日或间日发作。于寒战发作时取血片染色查疟原虫，或行厚片染色检查。