2010临床医师实践技能考试评分标准：病史采集

　　试题编号：003

　　简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：开放性胸外伤、右侧气胸

　　总分：15分

　　一、问诊内容（13分）

　　（一）现病史（10分）

　　1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

　　①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）

　　②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）

　　③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）

　　④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）

　　2.诊疗经过（2分）

　　①伤口是否覆盖、按压（1分）

　　②是否作过简单处理或注射TAT（1分）

　　（二）相关病史（3分）

　　1.有无药物过敏史（1分）

　　2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）

　　试题编号：004

　　简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：肺结核

　　总分：15分

　　一、问诊内容（13分）

　　（一）现病史（10分）

　　1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

　　①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）

　　②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）

　　③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）

　　④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

　　2.诊疗经过（2分）

　　①是否到过医院就诊，作过哪些检查及结果如何（1分）

　　②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）

　　（二）相关病史（3分）

　　1.有无药物过敏史（1分）

　　2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）