2011临床医师技能考试辅导：病例分析之结核病

　　结核病是临床医师实践技能病例分析要求掌握的内容，下面搜集整理了于关结核病的相关内容供大家参考，助大家顺利通过临床医师考试。

　　一、概述

　　1.概念

　　结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。

　　痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。

　　其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而是以某一种改变为主。

　　2.结核病分型

　　Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。

　　Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核;成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。

　　Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。

　　Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。

　　V型：其他肺外结核。

　　二、诊断要点

　　1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。

　　2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

　　3.体征：

　　病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。

　　继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。

　　空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。

　　慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。

　　支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。

　　4.实验室和辅助检查

　　1)病原学检查

　　①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断

　　②痰培养具有较高的敏感性和特异性

　　③结核菌抗原和抗体检测

　　2)影像学检查

　　①X线胸片

　　②胸部CT

　　3)结核菌素(PPD)试验

　　将PPD(结素纯蛋白衍生物)5U(0.1m1)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48～96小时(一般为72小时)观察局部硬结大小，判断标准为：硬结直径<5mm阴性反应，5～10mm一般阳性反应，10～19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。

　　阳性反应表示感染，在3岁以下婴幼儿按活动性结核病论;成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查;阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病;菌阴肺结核诊断除典型X线征象外，必须辅以结素阳性以佐证。

　　4)纤维支气管镜检查