2011临床医师技能考试辅导：病例分析之结核病

　　三、鉴别诊断

　　1.肺癌

　　中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断血痰;周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性;癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。

　　2.肺炎

　　细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。

　　过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。

　　3.肺脓肿

　　需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。

　　4.支气管扩张症

　　需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确定。

　　5.其他发热性疾病

　　如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别。

　　淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别。

　　四、进一步检查

　　1.血常规

　　2.痰涂片、痰培养

　　3.结核菌素试验

　　4.X线胸片

　　5.结核抗原，抗体检查

　　6.血沉

　　7.胸部CT

　　8.其他：纤维支气管镜、肿瘤标记物，痰找肿瘤细胞等。

　　五、治疗原则

　　1.抗结核化学治疗

　　最为重要。坚持早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物的原则。临床上有结核中毒症状、痰菌阳性、X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞(净化空洞除外)都是活动性的征象，具有化疗的指证。

　　2.对症治疗

　　对有严重结核毒性症状高热时可酌情，适当应用糖皮质激素。对于咯血应针对不同血量进行积极处理。