2011临床医师实践技能考试高频考点：呼吸困难

　　根据呼吸困难的病因，可以将其分为以下几大类：

　　3.中毒性呼吸困难 引起急性的呼吸困难。影响血红蛋白携氧能力的包括CO中毒、亚硝酸盐中毒，引起呼吸困难。有机磷中毒导致肺水肿，发生呼吸困难。

　　4.血液病性呼吸困难 因红细胞携氧能力下降造成机体缺氧，引起代偿性呼吸、心率增快，出现呼吸困难。常见于各种原因导致的严重贫血，表现为劳力性呼吸困难，其程度与贫血发生的速度、严重程度有关。慢性贫血则由于红细胞携氧能力代偿性增强，呼吸困难可以不明显。

　　5.心因性呼吸困难 主要与紧张和焦虑有关。患者诉“气不够用，不能深吸气”，表现为不由自主的反复的深长呼吸，可伴有头晕眼花、手足麻木、心悸甚至晕厥。出现呼吸性碱中毒，又称为高通气综合征。

　　6.其他全身疾病引起的呼吸困难 糖尿病或尿毒症引起的代谢性酸中毒可以发生呼吸困难;颅脑疾病如脑炎、脑血管病变、肿瘤、外伤可以出现呼吸困难;严重感染、创伤、手术、误吸、重症胰腺炎可一起急性呼吸窘迫综合征，出现呼吸困难。胸外伤、重症肌无力，格林巴利综合征出现呼吸肌运动不能或不协调，导致呼吸困难。

　　诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)患者的年龄、性别 儿童出现的呼吸困难要考虑气道异物、支气管哮喘、先天性心脏病;老年人考虑慢性阻塞性疾病、心力衰竭、肿瘤等;孕妇产后考虑羊水栓塞。

　　2)关于呼吸困难的问诊

　　a.发病诱因 劳力性呼吸困难考虑肺功能不全、心力衰竭、贫血;剧烈咳嗽后呼吸困难伴胸痛考虑气胸;卧床、术后、下肢静脉血栓患者突然出现呼吸困难伴胸痛，考虑肺栓塞;接触过敏原后发作呼吸困难，考虑哮喘;精神紧张或受刺激后呼吸困难考虑高通气综合征。

　　b.起病急缓 急性呼吸困难考虑气胸、肺栓塞、异物、哮喘、心力衰竭、中毒、癔病等;慢性起病见于心肺和胸膜的慢性疾病。

　　c.呼吸困难的特点 吸气性呼吸困难考虑上呼吸道和大气道的疾病;呼气性呼吸困难考虑小气道和肺泡的病变;混合性呼吸困难见于肺实质、间质、血管以及胸膜的病变。

　　d.伴随症状 伴有发热，考虑肺部感染、胸膜炎、心包炎;伴有咳嗽、咳痰，考虑慢性支气管炎、肺炎、肺水肿;伴有胸痛，考虑肺栓塞、气胸、胸膜炎、急性心肌梗塞;伴有咯血，考虑支气管扩张、肺结核、肺脓肿;伴有意识障碍，考虑肺性脑病、中毒性疾病、糖尿病酮症酸中毒。

　　3)诊疗经过 有无发病以来的就诊经历，有无辅助检查的结果，是否使用药物治疗等。

　　4)患病以来的一般情况

　　(2)既往史及其他病史

　　1)既往史 既往有无心肺疾患、胸廓疾病、血液病、结缔组织病、糖尿病、颅脑病变、肌无力等病史。

　　2)个人史和家族史 患者的职业，有无接触粉尘、石棉、霉草等有机物质导致的肺损害;有无接触化学毒物如一氧化碳、亚硝酸盐等导致的急性中毒;有无吸入刺激性变应原导致哮喘等。

　　2.体格检查

　　(1)观察生命体征有无发热、血压升高、心率增快;神智欠清要考虑肺性脑病、颅脑病变、中毒;一般情况有无贫血、紫绀、结膜水肿等;端坐呼吸见于左心衰、重症哮喘;患侧卧位考虑胸腔积液。

　　(2)注意呼吸频率、节律及幅度，特殊的呼吸形式常常是诊断的重要线索：

　　Kussmaul’s呼吸-代谢性酸中毒时表现的深大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒等;(呼吸代偿)

　　周期性呼吸-包括Cheyne-stokes呼吸和Boit’s呼吸，见于重症颅脑疾病。

　　低通气-见于呼吸中枢抑制，如脑血管病、头外伤、吗啡过量等;也可见于呼吸肌无力所导致的泵衰竭，如重症肌无力累及膈肌或双侧膈肌瘫痪。

　　叹气式呼吸-呼吸不规则，常有长叹气，是心因性呼吸困难的常见表现。

　　(3)肺部异常体征 有无呼吸音、叩诊音的变化，以及一些病理性呼吸音(哮鸣音，湿罗音，Velcro呼吸音)的出现。

　　(4)心脏体征 心界是否扩大，有无心音异常、瓣膜杂音等心脏疾病。

　　(5)腹部检查 有无腹部隆起病变抬高膈肌导致呼吸困难。

　　(6)神经系统的检查

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