2011临床执业医师实践技能高频考点：腰椎穿刺术

　　腰椎穿刺术的适应证

　　1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。

　　2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

　　3.肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

　　4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

　　腰椎穿刺术的术前准备

　　1.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。

　　2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。

　　3.器械准备：腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

　　4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。

　　腰椎穿刺术的操作步骤

　　1.体位：病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。

　　2.确定穿刺点：双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。

　　3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

　　4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，可见脑脊液流出。

　　5.测量脑脊液压力：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH20，或40～50滴/分钟。Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。

　　6.撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检;如需作培养时，应用无菌操作法留标本。

　　7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

　　腰椎穿刺术的注意事项

　　1.严格掌握禁忌证：疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者;病人处于休克、衰竭或濒危状态;局部皮肤有炎症;颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。

　　2.穿刺时。病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。

　　3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。

　　腰椎穿刺术的术后处理

　　1.术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)4～6h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。

　　2.根据临床需要填写检验单，分送标本。

　　3.清洁器械及操作场所。

　　4.做好穿刺记录。

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