2011临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式

　　六、水肿

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?

　　3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

　　7、药物过敏史、手术史

　　七、呼吸困难

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?

　　3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?

　　7、药物过敏史及其他过敏史?

　　八、咳嗽与咳痰

　　1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?

　　2、主要症状特点：咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?

　　3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?

　　7、药物过敏史

　　九、咯血

　　1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

　　2、主要症状特点：咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?

　　3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?

　　7、药物过敏史

　　十、恶心与呕吐

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心，突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?

　　3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6相关病史：既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?

　　7、有无服药史及药物过敏史?

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