2011临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式

　　十一、呕血

　　1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

　　2、主要症状特点：呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?

　　3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?

　　7、有无药物过敏史及消化道手术史?

　　十二、便血

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

　　3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?

　　7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

　　十三、腹泻

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?

　　3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?

　　7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

　　十四、黄疸

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

　　3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?

　　4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?

　　7、药物过敏史

　　十五、消瘦

　　1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

　　2、主要症状特点：体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)

　　3、伴随症状：是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?

　　4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常?

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?

　　7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?

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