2011临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式

　　十六、心悸

　　1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

　　2、主要症状特点：心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?

　　3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?

　　7、药物过敏史

　　十七、惊厥

　　1、病因诱因：特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)

　　2、主要症状特点：惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?

　　3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?

　　4、全身状态：

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

　　7、药物过敏史

　　十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)

　　1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

　　2、主要症状特点：发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?

　　3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

　　4、全身状态：

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关疾病：既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?

　　7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好?

　　十九、少尿

　　1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

　　2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量?小便颜色?

　　3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?

　　7、药物过敏史

　　二十、多尿

　　1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

　　2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?

　　3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况?

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

　　6、相关病史：既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?

　　7、近期有无服用利尿剂?有无药物过敏史?

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