2012临床医师《实践技能》辅导：急诊操作

　　开胸心脏按压术

　　一、操作步骤：

　　1、病人仰卧。为了争取时间，皮肤可只作简单消毒或先不消毒，待心脏复跳后再补作消毒和铺单。自胸骨左缘至腋前线沿第5肋间切开胸壁进胸(因心脏已经停跳，切断血管并不出血，也不需止血)，立即将手伸入切口，进行心脏按压;同时安置胸腔自动拉钩，扩开切口。如显露不佳，可将第5肋软骨切断，扩大切口。

　　2、按压的操作方法有3种：

　　(1)单手按压法　术者站在病人左侧，右手握住心脏，拇指和大鱼际放在右室前侧，另4指平放在左室后侧。注意应使手指与心脏的接触面尽可能大，避免用指尖抓挤，以减少对心肌的损伤，甚至穿孔。挤压时应避免心脏扭曲，用力要均匀、有节奏，频率是每分钟60～80次。挤压动作宜稍慢，放松时应快，以利血液充盈。右手疲劳时可改用左手。

　　(2)单手压向胸骨法　术者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4指放在左心室后方，将心脏压向胸骨纵隔面，有节奏地推挤。按压时，力的传导为右手掌指→左心室壁→室间隔→右心室壁→胸骨。相当于两个面的力量均匀压在室间隔。按压频率，成人每分钟60～80次。注意在按压时不要压心房，不要使心脏扭转移位，手指力量不要作用在心脏的一点上。每次按压完，要迅速放松，使腔静脉血充分回流入心房、心室。

　　手按压法　右手放在心脏后面，左手放在心脏前面，两手有节奏地按压和放松。这种方法适宜于按压较大的心脏。

　　心脏按压时不要切开心包，既有利于争取时间，又可减少心肌的损伤;但可在心脏前侧分开纵隔胸膜，使按压更为有效。如果心包外按压不能使心脏复跳，或如有心室纤维性颤动，作心包外去颤失败时，应在膈神经前方切开心包，直接按压心脏。

　　如果按压有效，可见心肌张力逐渐增强，柔软、扩大的心脏变硬、变小、心肌颜色由暗红转为鲜红。如有心室纤维性颤动时，肌纤维细小的颤动可渐变粗，最后甚至自动恢复心跳。此外，和胸外按压一样，可见面色好转，瞳孔缩小，呼吸恢复，并触及大动脉搏动，听到血压。

　　在心跳恢复，血压逐渐稳定后，胸壁和心包切口即开始出血，应予仔细结扎止血，并冲洗心包腔和胸腔。在膈神经后侧作心包引流切口，缝合心包。在第8肋间腋后线作胸腔插管引流后，分层缝合胸壁。

　　二、术中注意事项

　　1.在发现病人神志昏迷，呼吸停止，脉搏和心音消失，以及听不到血压等症状后，即应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸。

　　2.进行抢救要沉着、冷静，随时观察病人变化，及时采取相应的措施。

　　3.进行胸外按压时应细致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。

　　4.如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。

　　5.心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。

　　三、术后处理

　　1.注意纠正低血压

　　2.作好人工呼吸

　　3.预防和治疗脑水肿

　　4.纠正电解质紊乱

　　5.肾功能不全的治疗