临床执业医师实践技能知识点：咳嗽与咳痰诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史：深入了解咳嗽的特征有助于判断其产生的原因，80%左右的咳嗽通过详细的询问病史即可作出病因诊断。

　　1)针对咳嗽、咳痰问诊：①咳嗽发病急缓和持续时间：急性咳嗽为时间<3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽最常见的病因为普通感冒，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎等急性呼吸道感染。亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。胸部X片阴性的慢性咳嗽的常见病因有咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。反复发生的、常常出现于秋冬季的咳嗽是慢性支气管炎诊断的重要线索;②咳嗽的特点：病变部位在上呼吸道和大气道的咳嗽，往往是一种短促的刺激性咳嗽。上气道咳嗽综合征所致的咳嗽，患者常常描述有清喉咙的动作，是一种短促而频繁的干咳，或告之有来自后鼻腔的分泌物。而发生于较小气道和肺部的咳嗽则往往是深在的、非刺激性的咳嗽。慢性咳嗽患者如果咳嗽的性质突然发生了改变，要注意肺癌发生的可能，尤其是长期吸烟者;③干咳还是湿性咳嗽，如果有咳痰，痰的性状如何;④一天之中咳嗽发生的时间：慢性支气管炎、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张等疾病的咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时。由于夜间潴留在支气管树中的分泌物较多，晨起时体位发生改变，分泌物刺激气管支气管黏膜产生咳嗽和咳痰。而肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往以夜间为著，咳嗽常常会使患者醒来，其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可以明显缓解。胃食管反流所致咳嗽常常发生于白天或直立位。在某些特定体位才出现的咳嗽见于带蒂的气道内肿瘤。进食时出现咳嗽提示吞咽机制紊乱(常常由于脑血管病变引起)、食管憩室炎或食管支气管瘘;⑤咳嗽的发作诱因：接触冷空气、刺激性气体出现的咳嗽见于哮喘、变应性咳嗽或嗜酸粒细胞性支气管炎。

　　2)相关鉴别问诊：①伴发热提示急性支气管或肺部感染;②伴双肺哮鸣音见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病;③伴某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物;④伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质疾病或支气管肺癌;⑤伴咽喉部痒、不适、异物感，或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等常见于上气道咳嗽综合征。

　　3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查?是否拍摄胸片，原因不明的咳嗽持续3周以上者应拍胸部X线片。是否进行过胸部CT、肺功能和支气管镜等检查。

　　是否进行过耳鼻喉等检查;②治疗和用药情况，疗效如何?如抗生素、止咳平喘药物、抗过敏药物等的疗效。

　　4)患病以来的一般情况问诊。

　　(2)相关既往及其他病史问诊

　　1)既往史：有无慢性支气管炎、肺结核、高血压、心脏病、消化系统疾病史;如有高血压、心脏病应询问有无ACEI类药物或β受体阻滞剂的使用情况。有无慢性咽炎、鼻炎(尤其是过敏性鼻炎)、鼻窦炎病史。

　　2)个人史和家族史：对咳嗽患者吸烟史的详细询问具有重要意义，长期吸烟史不但有助于慢性支气管炎的诊断，而且对于肺癌的诊断有提示意义。有无粉尘或过敏源接触史。有无过敏性疾病的家族遗传病史。

　　2.体格检查鼻咽部检查、鼻窦压痛;咽后壁黏膜有无呈鹅卵石样改变或有黏液附着(常常见于慢性鼻炎、鼻窦炎);心肺部的仔细体检，了解有无异常体征;有无杵状指。

　　3.辅助检查

　　(1)胸部X线片检查：对于肺部病变所致的咳嗽的病因诊断有重要意义;疑诊气管支气管腔内病变时(如异物、肿瘤、支气管结核等)还应考虑胸部CT和支气管镜检查。

　　(2)痰液的病原学及细胞学检查：对于咳痰患者，痰液的病原学检查和培养对于感染性疾病病原的确定有意义，如细菌(包括抗酸杆菌)、真菌和某些寄生虫等。痰细胞学检查可以发现肿瘤细胞。诱导痰的嗜酸性粒细胞计数对嗜酸性粒细胞性支气管炎的诊断有重要意义。

　　(3)其他检查：应结合病史和体检选择进行：如UCG、肺功能、鼻窦影像学检查、24小时食管pH监测等。