临床执业医师实践技能知识点：胸痛的诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对胸痛问诊：询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式。区分胸膜性胸痛和纵隔性胸痛对病变部位和性质的判断具有重要意义。对于纵隔性胸痛发生部位、性质和放射特点的询问有助于心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层的诊断。

　　2)相关鉴别问诊：①伴发热主要见于肺脏和胸膜的炎症，也见于肺栓塞、急性心肌梗死;②伴呼吸困难见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征;③伴吞咽困难见于食管疾病。

　　3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查?是否进行胸片、ECG、UCG等检查;②治疗和用药情况，疗效如何?如疑诊心绞痛时应询问硝酸甘油对疼痛的缓解效果。

　　4)患病以来的一般情况问诊。

　　(2)相关既往史及其他病史问诊：

　　1)既往史：有无肺部疾病(肺结核、肿瘤)、高血压、冠心病、消化系统疾病病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史，药物过敏史。

　　2)个人史和家族史：烟酒嗜好，饮食习惯。家族遗传病史。

　　2.体格检查

　　(1)生命征，有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的血压及浅动脉搏动情况。

　　(2)肺部异常体征：呼吸频率、幅度，呼吸运动是否对称;有无胸壁压痛、包块、皮疹;异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示有肺部疾病;胸膜摩擦音常见于纤维紊性胸膜炎阶段，还可见于肺炎和肺栓塞。

　　(3)心脏体征：P2亢进及分裂见于肺栓塞、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等;有无心脏杂音、心包摩擦音。

　　3.辅助检查

　　(1)疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。

　　(2)疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等检查。

　　(3)疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等。

　　(4)对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、肿瘤等)，必要时行胸腔镜检查。

　　(5)疑诊食管疾病时可行内镜检查。