2013临床执业医师实践技能知识点：咯血的诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对咯血的问诊：主要询问咯血量和性状。慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现，咯血量小，一般为痰中带血。肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间断性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。血痰中含有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点为纯粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰，量较多。大咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄以及原发性小血管炎。

　　2)相关鉴别问诊：①伴大量脓性痰，多见于支气管扩张和肺脓肿，少数支气管扩张患者仅表现为反复发作的咯血，而缺乏明显的咳嗽、咳痰病史，称为干性支扩;②伴发热常见于肺部感染性疾病，肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状;③伴胸痛常见于肺梗死;④伴呼吸困难常见于肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等;⑤大咯血伴严重呼吸困难可见于急性左心衰竭、原发性小血管炎、抗肾小球基底膜病以及咯血引起窒息;⑥伴肾脏损害者常见于原发性小血管炎、抗肾小球基底膜病和系统性红斑狼疮;⑦伴皮肤或内脏出血常见于出血性疾病;⑧伴杵状指常见于支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。

　　3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查?如胸片、胸部CT、血气分析、支气管镜检查等;②治疗和用药情况，疗效如何?

　　4)患病以来的一般情况问诊。

　　(2)相关既往及其他病史问诊

　　1)既往史：有无慢性呼吸系统疾病史(慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等);有无心脏病和出血性疾病史;有无外伤史;幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史;有无溃疡病、肝硬化等消化系统疾病史;有无肾脏病史。

　　2)个人史和家族史：有无吸烟史，吸烟量多少;是否到过疫区。女性应询问月经量和时间。有无出血性疾病的家族遗传病史。

　　2.体格检查

　　1)首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。后鼻道出血量大时，可以见到咽后壁的血流。

　　2)皮肤黏膜有无出血、发绀。详细的肺脏、心脏和腹部体检。有无下肢水肿。有无杵状指。

　　3.辅助检查

　　1)检查血小板计数和出凝血功能：排除血液系统疾病。

　　2)胸部X线片BCT：对于明确咯血，尤其是大咯血的病因具有重要作用，如支气管扩张、肺部空洞和二尖瓣狭窄等多数可以通过胸部X线片进行诊断或为诊断提供重要线索。对于胸部X线片无法发现的支气管扩张，高分辨CT(HRCT)是有效的诊断手段。疑诊肺栓塞时可行CT肺动脉造影。疑诊支气管动脉畸形时可进行支气管动脉造影，同时可栓塞相关血管达到止血的目的。

　　3)支气管镜检查：对于小量到中等量咯血，支气管镜检查是确定咯血部位和病因的主要手段。

　　4)血液免疫学检查：系统性疾病引起的咯血伴呼吸困难需要检查自身抗体，如抗核抗体(ANA)阳性见于SLE，中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性见于原发性小血管炎、抗肾小球基底膜抗体阳性见于抗肾小球基底膜病等。