2013临床执业医师实践技能知识点：腹痛的常见病因

　　(一)概述

　　腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身系统性疾病也可导致腹痛。腹痛不仅是临床常见的症状，也是病人就诊的重要原因。临床上一般按起病缓急、病程长短把腹痛分为急性与慢性腹痛。

　　(二)常见病因、发生机制和临床表现特点

　　1.常见病因

　　(1)急性腹痛

　　1)腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻等。

　　2)腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎等。

　　3)腹膜炎症：多由胃肠穿孔所致或腹腔脏器损伤引起的继发性腹膜炎，少部分为自发性腹膜炎。

　　4)腹腔脏器破裂或扭转：如肝、脾破裂、卵巢扭转等。

　　5)腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。

　　6)腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。

　　7)胸腔疾病：如心绞痛、心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。

　　8)全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜等。

　　(2)慢性腹痛

　　1)消化性溃疡。

　　2)消化道运动障碍：如胆道运动功能障碍、功能性消化不良等。

　　3)腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、结核性腹膜炎等。

　　4)腹腔肿瘤的压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。

　　5)腹腔脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌等。

　　6)腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠淤滞等。

　　7)中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。

　　2.发生机制内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛是腹痛发生的3种基本机制。

　　(1)内脏性腹痛：是腹腔内某一脏器的痛觉信号主要经交感神经传人脊髓，有以下特点：

　　①疼痛部位不明确，接近腹中线;②疼痛感觉模糊，多为不适、钝痛、灼痛;③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

　　(2)牵涉痛：内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位准确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

　　(3)躯体性腹痛：腹壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反应到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：①定位准确，可发生在腹部一侧;②腹痛程度剧烈而持续;③可出现局部腹肌强直;④可因咳嗽、体位变化而加重。

　　临床上很多疾病的腹痛涉及多种发生机制，如急性阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，此时为内脏性疼痛，持续而剧烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛逐渐转移至右下腹麦(McBurney)点;当炎症进一步发展累及腹膜壁层，就出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴有肌紧张、压痛、反跳痛。

　　3.临床表现特点

　　(1)部位：通常腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病和急性胰腺炎多在中上

　　腹;急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏(McBurney)点;小肠疾病多在脐部或脐周;胆囊炎、胆石症、肝脓肿等多在右上腹;结肠疾病多在下腹或左下腹。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛也在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

　　(2)性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为消化性溃疡穿孔。胆石症或泌尿系结石常为剧烈阵发性绞痛，使病人辗转不安。胆道蛔虫症的典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。

　　(3)发作时间：餐后痛可能由于胆胰疾病、胃肿瘤或消化不良引起;饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于消化性溃疡;卵泡破裂者发作在月经间期;子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关。

　　(4)诱发因素：胆囊炎或胆石症常有发作前进油腻饮食史;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关;急性胰腺炎发作前常有酗酒或暴饮暴食史;腹部受暴力引起的剧痛并伴有休克者，可能是肝、脾破裂引起。

　　(5)与体位的关系：某些体位使腹痛加剧或减轻可能成为诊断的线索。如胃黏膜脱垂左侧卧位可使疼痛减轻。胰体癌仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。十二指肠壅滞症膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。