临床执业医师实践技能知识点：关节痛的诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史：病史对于关节痛的病因分析颇有提示，需要详细询问以下问题：

　　1)起病方式：急性起病多考虑急性关节痛常见的疾病，慢性起病则多考虑慢性关节痛常见的疾病，如急性痛风性关节炎、外伤性关节炎和风湿热多急性起病;类风湿关节炎、强直性脊柱炎常缓慢起病。

　　2)性别：男性伴有出血倾向可考虑血友病性关节炎;脊柱关节炎和痛风多见于男性;系统

　　性红斑狼疮多见于女性。

　　3)年龄：青少年以风湿热、感染性关节炎多见;系统性红斑狼疮多发生在20～40岁人群中;中老年以骨关节炎、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤多见;肩关节周围炎常在50岁以上发生。

　　4)起病诱因：是否有受凉、劳累、妊娠、分娩、感染及精神因素等诱因。痛风性关节炎常出现在暴饮暴食后;风湿热发病前l～4周有链球菌感染史(扁桃体炎、咽炎)。

　　5)关节表现：单关节痛一般见于感染性关节炎或外伤性关节炎，也可见于骨关节炎;初发仅位于第一跖趾关节的疼痛见于痛风;大关节对称性、游走性疼痛多见于风湿热;近端指间关节、掌指关节或腕关节等上肢关节为主的疼痛，多见于类风湿关节炎;以膝、踝关节等下肢关节为主的疼痛，多见于脊柱关节炎、反应性关节炎等;手远端指间关节疼痛可见于骨关节炎。

　　6)关节外表现(全身表现)：病程中是否伴有发热、咽痛、晨僵、贫血、皮下结节、口腔溃疡、眼炎(巩膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎等)、尿道炎、肠炎、心包炎及淋巴结肿大等表现。

　　7)伴随疾病：伴有败血症及某些急性感染性疾病时，或在关节腔内注射药物后出现的关节肿痛，考虑感染性关节炎;在菌痢后发生的关节痛，或在尿路感染后出现的关节痛，考虑反应性关节炎(赖特综合征);伴有贫血、发热、出血，考虑急性白血病;伴有发热、多系统损害，考虑系统性红斑狼疮。

　　8)用药情况：长期服用糖皮质激素后出现的髋关节痛和活动障碍者，应考虑股骨头缺血性坏死的可能。

　　9)职业：重体力劳动者、运动员、运动障碍者，常发生外伤性关节炎;经常做旋转前臂与伸曲关节的劳动者，如木匠、水电工与网球运动员可发生桡肱滑囊炎，引起关节痛。

　　(2)既往史及其他病史的询问

　　1)其他疾病及既往关节痛史：有无甲状腺疾病、糖尿病、肝炎、结核等疾病。

　　2)个人史和家族史：家族中有无同类疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性质，有无工作造成的关节损伤及过度使用等关节炎易患因素，有无使用过某些药物和接触过有毒物。

　　2.体格检查关节局部检查是重要的，但也不可忽视全身情况的检查，因为有些关节炎是全身疾病的一部分，如败血症、系统性红斑狼疮、风湿热、白血病、多发性骨髓瘤等，都常出现关节痛表现。

　　(1)关节局部的检查

　　1)病变范围：确定是单关节病变还是多关节病变。单关节病变最多见于化脓性关节炎、急性痛风性关节炎。多关节病变多见于类风湿关节炎。

　　2)受累关节是否双侧对称：对称性关节肿痛最多见于类风湿关节炎。

　　3)周围肌肉有无萎缩：关节周围肌肉明显萎缩见于类风湿关节炎、脊柱关节炎等慢性关节炎性疾病。

　　4)局部皮肤有无改变：局部皮肤红、热、肿胀，有压痛、波动感，见于化脓性关节炎、急性痛风性关节炎。

　　5)关节肿胀：指间关节梭形肿胀见于类风湿关节炎;手指关节呈质硬的骨性膨大见于骨关节炎。

　　6)关节腔有无积液：膝关节腔内积液较多时，可以出现浮髌现象，主要见于急性化脓性关节炎、反应性关节炎以及类风湿关节炎和痛风的急性期。对于有关节积液的患者，关节腔穿刺进行滑液检查可以帮助鉴别诊断。

　　7)有无运动障碍或关节畸形：手指关节的尺侧偏斜、天鹅颈畸形见于类风湿关节炎;膝关节外翻畸形常见于骨关节炎。

　　(2)全身体检：有无贫血貌、肥胖、眼炎、皮疹，有无皮下结节、外周淋巴结肿大、肺部哕音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周围神经系统异常等。

　　3.辅助检查

　　(1)实验室检查

　　1)血常规：白细胞升高可以见于类风湿关节炎、痛风等多种疾病的活动期;白细胞明显增高要考虑感染性关节炎的可能;有幼稚细胞出现，考虑急性白血病。

　　2)尿常规：系统性红斑狼疮患者尿检中常出现蛋白，红、白细胞甚至管型。

　　3)血沉：血沉测定有助于区别关节病变是炎症性或非炎症性。血沉正常见于多数的骨关节炎、创伤性关节炎和各种炎性关节炎的稳定期，而处于活动期的各种炎性关节炎则血沉增快。

　　4)血清抗链球菌溶血素“0”效价测定：抗“0”对风湿热的诊断有帮助。

　　5)血尿酸测定：血尿酸明显升高对诊断痛风有重要价值。

　　6)自身抗体：类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体对诊断类风湿关节炎有帮助;抗核抗体、抗ENA抗体、抗dsDNA抗体等对诊断系统性红斑狼疮有帮助。

　　7)遗传标记：HLA-B27基因亚型对诊断强直性脊柱炎有帮助。

　　(2)影像学检查：可以观察关节面、关节腔、关节周围软组织和骨质结构等变化。

　　1)X线片：关节X线片可以发现软组织肿胀、骨质疏松、关节面模糊、骨侵蚀、关节间隙狭窄、关节融合及脱位等。胸部X线片可提示有无肺间质病变、胸腔积液等。

　　2)CT：较普通X线的敏感性高。骶髂关节CT可以发现早期的骶髂关节病变。

　　3)MRI：手关节及腕关节的MRI检查可以发现早期的滑膜炎改变、骨质破坏;骶髂关节MRI对于诊断早期强直性脊柱炎也很有帮助。

　　(3)其他检查

　　1)关节腔穿刺以及滑液检查：关节滑液的颜色、黏蛋白含量、蛋白含量、红细胞计数、白细胞计数及分类、有无晶体、有无病源菌等，对各类型关节炎的鉴别诊断有一定意义，特别是对化脓性关节炎和痛风的诊断有参考价值。痛风性关节炎急性发作时，抽取滑液检查，在偏振光显微镜下可以发现呈针状的尿酸盐结晶，这是诊断痛风性关节炎的金标准检查方法。

　　2)关节镜及关节滑膜组织活检：可以在关节镜下进行滑膜组织活检，并对滑膜进行组织病理学分析，这种方法创伤小，活检成功率高，对于多种不同类型关节炎的诊断、鉴别诊断均有很高的价值。