临床执业医师实践技能：进食哽噎、疼痛，吞咽困难

　　(一)概述

　　进食哽噎、疼痛，吞咽困难是一组常见消化系统临床症状，患者在咽下食物时有梗阻的感觉，并且常常能指出梗阻的部位。吞咽困难往往有重要临床意义。

　　(二)常见病因、发生机制和临床表现特点

　　1.口腔、咽、喉病变可以影响正常吞咽动作。各种口腔、咽、喉感染，如口腔炎、扁桃体脓肿、咽后壁脓肿、白喉、咽喉部结核以及肿瘤等，当伴有剧烈疼痛时都可以造成吞咽困难。

　　2.食管、胃疾病

　　(1)先天性疾病：新生儿或哺乳幼儿出现吞咽困难或呕吐，应考虑先天性疾病，如食管蹼、食管狭窄、食管闭锁、食管气管瘘、短食管症、先天性巨食管症等。

　　(2)食管异物或意外损伤：儿童时期突然出现吞咽困难应该注意异物阻塞的可能。误服腐蚀性物质，引起食管损伤，进而造成瘢痕狭窄。症状主要是吞咽困难逐渐加重。诊断：常常有较明确的病史和主诉，消化道钡剂或泛影葡胺造影可以明确狭窄部位及程度，狭窄部位上方有时可见食管明显扩张。

　　(3)食管炎：①非特异性食管炎与饮食、营养、口腔卫生等因素有关，表现为食管黏膜充血、水肿、粗糙、增厚等炎症改变，多数局限在食管上段。营养缺乏、黏膜受损、感染、糖尿病、脑部疾病、动脉硬化都可能是病因之一。一般以进食胸骨后烧灼感、疼痛为主，部位不固定;②消化性食管炎，也称为反流性食管炎，是由于胃内酸性液体反流造成的，常出现在先天性短食管、食管裂孔疝、食管异位胃液分泌腺、胃食管吻合术后，病变多局限在食管下段，食管黏膜充血、水肿、痉挛，甚至形成溃疡及瘢痕性狭窄。主要表现为吞咽困难、少数合并呕吐，甚至呕血。

　　(4)食管癌：早期以进食异物感、胸骨后不适为主，病程中以进行性吞咽困难为主要特点。食管镜检查可以发现早期食管癌的黏膜充血、水肿、浅溃疡。食管镜下行组织活检有利于明确诊断。钡剂食管造影可见黏膜中断、破坏，管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，蠕动消失，钡剂滞留，上方食管扩张等。

　　(5)食管良性肿瘤：以食管平滑肌瘤占多数，常为单发，肿瘤增大阻塞管腔时，可以出现吞咽困难，多数症状轻微，或呈间歇性，病程较长，食管钡剂造影可见边缘清晰、光滑，呈半圆形充盈缺损，与食管壁常呈锐角，无黏膜破坏及龛影。确诊后应尽早手术治疗。

　　(6)食管憩室：①咽食管憩室多为膨出型憩室，由复层鳞状上皮和黏膜下层组成，仅在憩室颈部有肌层，大小不一，当憩室逐渐增大后可以有咽部不适感，食物进入憩室及食物滞留，使憩室进一步增大，压迫食管，进而可以引起吞咽困难。滞留食物还可以引起炎症及溃疡，甚至出血、穿孔;②食管中段多发生牵出型憩室，常是由于肺门部淋巴结炎症瘢痕性牵拉所致。当有炎症、溃疡时出现胸骨后疼痛，吞咽困难，诊断主要依靠食管钡剂造影。

　　(7)食管结核：罕见，多为继发性，增殖性病变可以形成结核瘤，进而阻塞食管，引起吞咽困难，一般进展缓慢，当活动性肺结核，尤其是开放性肺结核出现吞咽困难时应该考虑食管结核的可能。

　　(8)食管裂孔疝：腹段食管及贲门、胃底经食管裂孔进入胸腔称为食管裂孔疝，多发生在50岁以上，女性多于男性，尤其是肥胖、食管裂孔宽松的患者;而腹压增高，如妊娠、腹腔肿瘤、便秘可以加重食管裂孔疝，出现吞咽困难症状，常常合并反流性食管炎。

　　(9)食管受压所致吞咽困难：各种纵隔肿瘤、巨大甲状腺、先天性纵隔大血管畸形、主动脉瘤、心房异常增大、心包积液等，均可能压迫食管，造成吞咽困难。

　　(10)胃癌、尤其是贲门癌，经常侵犯食管下段，造成食管狭窄，出现吞咽困难。

　　3.神经肌肉病变或失功能

　　(1)神经肌肉病变

　　1)重症肌无力：症状常常首先表现为睁眼困难，但是也有时累及延髓支配的肌肉，患者主诉吞咽困难，夜间较为明显，而且往往开始进食时尚好，进食过程中出现进食困难，可以因此严重消瘦。

　　2)舌咽神经、迷走神经麻痹，可以引起吞咽困难。

　　3)结缔组织病：皮肌炎可引起食管蠕动缓慢甚至丧失，硬皮病可以出现食管肌层及黏膜下层被纤维组织替代，黏膜出血、溃疡、萎缩，从而造成吞咽困难。

　　4)全身感染：破伤风主要累及中枢神经，表现出全身骨骼肌痉挛，舌咽肌痉挛可以造成吞咽困难;狂犬病也常引起全身肌肉痉挛，舌咽肌痉挛使得吞咽困难，甚至饮水困难。

　　(2)神经肌肉功能失常：贲门失弛缓症：是由于吞咽时食管体部无蠕动，贲门部平滑肌不能正常舒张引起的进食困难。多见于20～50岁，女性稍多。病因至今未明。主要是由于食管下端及贲门的神经功能失常，肌肉不能正常舒张，下咽食物发生滞留，贲门上方食管扩张，贲门部平滑肌肥厚。表现为不同程度的吞咽不适和进食困难，与精神、情绪有较密切关系，症状时轻时重，有时饮水都困难，有时又能进普通食物，全身一般状况良好。

　　(三)诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史：病人出现吞咽困难的发病年龄对于诊断有很大帮助，新生儿、婴儿首先考虑先天性疾病，幼儿及学龄儿童应注意异物、损伤及感染性疾病，老年人多应考虑肿瘤的危险。

　　(2)问诊：应注意询问吞咽困难、疼痛出现的时间、性质、持续时间长短、部位、伴发症状、是否有诱因，对于做出正确判断大有帮助。

　　2.体格检查对吞咽困难、疼痛的患者查体时除注意局部体征外，还应注意全身状况，是否有消瘦、营养不良，对于判断疾病的严重程度，制订进一步治疗计划有益。

　　3.辅助检查CT、钡剂造影、食道镜是诊断吞咽困难、疼痛的直接、有效的主要检查手段，对于明确诊断、确定部位、了解疾病程度、制订治疗方案都有极重要的作用。