(一)概述
进食哽噎、疼痛,吞咽困难是一组常见消化系统临床症状,患者在咽下食物时有梗阻的感觉,并且常常能指出梗阻的部位。吞咽困难往往有重要临床意义。
(二)常见病因、发生机制和临床表现特点
1.口腔、咽、喉病变可以影响正常吞咽动作。各种口腔、咽、喉感染,如口腔炎、扁桃体脓肿、咽后壁脓肿、白喉、咽喉部结核以及肿瘤等,当伴有剧烈疼痛时都可以造成吞咽困难。
2.食管、胃疾病
(1)先天性疾病:新生儿或哺乳幼儿出现吞咽困难或呕吐,应考虑先天性疾病,如食管蹼、食管狭窄、食管闭锁、食管气管瘘、短食管症、先天性巨食管症等。
(2)食管异物或意外损伤:儿童时期突然出现吞咽困难应该注意异物阻塞的可能。误服腐蚀性物质,引起食管损伤,进而造成瘢痕狭窄。症状主要是吞咽困难逐渐加重。诊断:常常有较明确的病史和主诉,消化道钡剂或泛影葡胺造影可以明确狭窄部位及程度,狭窄部位上方有时可见食管明显扩张。
(3)食管炎:①非特异性食管炎与饮食、营养、口腔卫生等因素有关,表现为食管黏膜充血、水肿、粗糙、增厚等炎症改变,多数局限在食管上段。营养缺乏、黏膜受损、感染、糖尿病、脑部疾病、动脉硬化都可能是病因之一。一般以进食胸骨后烧灼感、疼痛为主,部位不固定;②消化性食管炎,也称为反流性食管炎,是由于胃内酸性液体反流造成的,常出现在先天性短食管、食管裂孔疝、食管异位胃液分泌腺、胃食管吻合术后,病变多局限在食管下段,食管黏膜充血、水肿、痉挛,甚至形成溃疡及瘢痕性狭窄。主要表现为吞咽困难、少数合并呕吐,甚至呕血。
(4)食管癌:早期以进食异物感、胸骨后不适为主,病程中以进行性吞咽困难为主要特点。食管镜检查可以发现早期食管癌的黏膜充血、水肿、浅溃疡。食管镜下行组织活检有利于明确诊断。钡剂食管造影可见黏膜中断、破坏,管腔充盈缺损或狭窄,管壁僵硬,蠕动消失,钡剂滞留,上方食管扩张等。
(5)食管良性肿瘤:以食管平滑肌瘤占多数,常为单发,肿瘤增大阻塞管腔时,可以出现吞咽困难,多数症状轻微,或呈间歇性,病程较长,食管钡剂造影可见边缘清晰、光滑,呈半圆形充盈缺损,与食管壁常呈锐角,无黏膜破坏及龛影。确诊后应尽早手术治疗。
(6)食管憩室:①咽食管憩室多为膨出型憩室,由复层鳞状上皮和黏膜下层组成,仅在憩室颈部有肌层,大小不一,当憩室逐渐增大后可以有咽部不适感,食物进入憩室及食物滞留,使憩室进一步增大,压迫食管,进而可以引起吞咽困难。滞留食物还可以引起炎症及溃疡,甚至出血、穿孔;②食管中段多发生牵出型憩室,常是由于肺门部淋巴结炎症瘢痕性牵拉所致。当有炎症、溃疡时出现胸骨后疼痛,吞咽困难,诊断主要依靠食管钡剂造影。
(7)食管结核:罕见,多为继发性,增殖性病变可以形成结核瘤,进而阻塞食管,引起吞咽困难,一般进展缓慢,当活动性肺结核,尤其是开放性肺结核出现吞咽困难时应该考虑食管结核的可能。
(8)食管裂孔疝:腹段食管及贲门、胃底经食管裂孔进入胸腔称为食管裂孔疝,多发生在50岁以上,女性多于男性,尤其是肥胖、食管裂孔宽松的患者;而腹压增高,如妊娠、腹腔肿瘤、便秘可以加重食管裂孔疝,出现吞咽困难症状,常常合并反流性食管炎。
(9)食管受压所致吞咽困难:各种纵隔肿瘤、巨大甲状腺、先天性纵隔大血管畸形、主动脉瘤、心房异常增大、心包积液等,均可能压迫食管,造成吞咽困难。
(10)胃癌、尤其是贲门癌,经常侵犯食管下段,造成食管狭窄,出现吞咽困难。
3.神经肌肉病变或失功能
(1)神经肌肉病变
1)重症肌无力:症状常常首先表现为睁眼困难,但是也有时累及延髓支配的肌肉,患者主诉吞咽困难,夜间较为明显,而且往往开始进食时尚好,进食过程中出现进食困难,可以因此严重消瘦。
2)舌咽神经、迷走神经麻痹,可以引起吞咽困难。
3)结缔组织病:皮肌炎可引起食管蠕动缓慢甚至丧失,硬皮病可以出现食管肌层及黏膜下层被纤维组织替代,黏膜出血、溃疡、萎缩,从而造成吞咽困难。
4)全身感染:破伤风主要累及中枢神经,表现出全身骨骼肌痉挛,舌咽肌痉挛可以造成吞咽困难;狂犬病也常引起全身肌肉痉挛,舌咽肌痉挛使得吞咽困难,甚至饮水困难。
(2)神经肌肉功能失常:贲门失弛缓症:是由于吞咽时食管体部无蠕动,贲门部平滑肌不能正常舒张引起的进食困难。多见于20~50岁,女性稍多。病因至今未明。主要是由于食管下端及贲门的神经功能失常,肌肉不能正常舒张,下咽食物发生滞留,贲门上方食管扩张,贲门部平滑肌肥厚。表现为不同程度的吞咽不适和进食困难,与精神、情绪有较密切关系,症状时轻时重,有时饮水都困难,有时又能进普通食物,全身一般状况良好。
(三)诊断思路
1.病史采集
(1)现病史:病人出现吞咽困难的发病年龄对于诊断有很大帮助,新生儿、婴儿首先考虑先天性疾病,幼儿及学龄儿童应注意异物、损伤及感染性疾病,老年人多应考虑肿瘤的危险。
(2)问诊:应注意询问吞咽困难、疼痛出现的时间、性质、持续时间长短、部位、伴发症状、是否有诱因,对于做出正确判断大有帮助。
2.体格检查对吞咽困难、疼痛的患者查体时除注意局部体征外,还应注意全身状况,是否有消瘦、营养不良,对于判断疾病的严重程度,制订进一步治疗计划有益。
3.辅助检查CT、钡剂造影、食道镜是诊断吞咽困难、疼痛的直接、有效的主要检查手段,对于明确诊断、确定部位、了解疾病程度、制订治疗方案都有极重要的作用。
![]() 实验班:包含基础学习班冲刺精讲班答疑精讲应试技巧班,赠实践技能课程。交互式课件,签署协议,考试未过返学费=2750元 查看详情>> 详情咨询:4000-888-566 |
无忧通关班:包含实践技能和笔试特色班全套课程,报名审核不通过或实践技能考试不通过,下期技能+笔试免费再学。 特别说明:课程课件可不限时间、次数观看,直至当期考试结束后1周关闭。 选购其他套餐>> ![]() |
|||||||
实践技能 | 课程名称 | 免费试听 | 授课老师 | 课时 | 报名 | ||
实践技能 | ![]() |
章浩/董习虹等 | 62 | 立即报名 | |||
考试吧医学教育网 在线课程 |
课程名称 | 免费试听 | 基础学习班 | 冲刺精讲班 | 报名 | ||
授课老师 | 课时 | 授课老师 | 课时 | ||||
基础医学综合 | 生物化学 | —— | 李 翀 | 11 | 李 翀 | 3 | 现报名 优惠价 1150元/人 ![]() |
生理学 | ![]() |
景 晴 | 13 | 景 晴 | 4 | ||
医学微生物学 | ![]() |
李老师 | 9 | 李老师 | 3 | ||
医学免疫学 | ![]() |
文 月 | 19 | 文 月 | 3 | ||
病理学 | ![]() |
汤以恒 | 16 | 汤以恒 | 5 | ||
药理学 | ![]() |
汤以恒 | 19 | 汤以恒 | 4 | ||
医学人文综合 | 卫生法规 | ![]() |
宇 鸿 | 12 | 宇 鸿 | 2 | |
医学心理学 | ![]() |
宇 鸿 | 6 | 宇 鸿 | 4 | ||
医学伦理学 | ![]() |
宇 鸿 | 23 | 宇 鸿 | 4 | ||
预防医学综合 | 预防医学 | ![]() |
董习虹/郭老师 | 15 | 董习虹 | 5 | |
临床医学综合 | 呼吸系统 | ![]() |
邵启轩 | 24 | 邵启轩 | 8 | |
心血管系统 | ![]() |
邵启轩 | 24 | 邵启轩 | 11 | ||
消化系统 | ![]() |
汤以恒 | 42 | 汤以恒 | 13 | ||
泌尿系统 | ![]() |
汤以恒 | 12 | 汤以恒 | 7 | ||
女性生殖系统 | ![]() |
李其逸 | 32 | 李其逸 | 13 | ||
血液系统 | ![]() |
马蕴琦 | 10 | 马蕴琦 | 5 | ||
内分泌系统 | ![]() |
邵启轩 | 8 | 邵启轩 | 5 | ||
精神神经系统 | ![]() |
—— | 14 | —— | 11 | ||
运动系统 | ![]() |
汤以恒 | 14 | 汤以恒 | 4 | ||
风湿免疫性疾病 | ![]() |
汤以恒 | 5 | 汤以恒 | 3 | ||
儿科 | ![]() |
景 晴 | 22 | 景 晴 | 11 | ||
传染病、性传播疾病 | —— | 邵启轩 | 12 | 邵启轩 | 4 | ||
其他相关(内/外科) | ![]() |
高老师 | 24 | 高老师 | 5 |
国家 | 北京 | 天津 | 上海 | 江苏 |
安徽 | 浙江 | 山东 | 江西 | 福建 |
广东 | 河北 | 湖南 | 广西 | 河南 |
海南 | 湖北 | 四川 | 重庆 | 云南 |
贵州 | 西藏 | 新疆 | 陕西 | 山西 |
宁夏 | 甘肃 | 青海 | 辽宁 | 吉林 |
黑龙江 | 内蒙古 |