临床执业医师实践技能：肝大的常见疾病的鉴别诊断

　　1.病毒性肝炎急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见的原因。临床特点：常有倦怠、食欲不振、肝区痛等症状;体检肝大、有触痛，伴有或不伴有皮肤黏膜黄染;血生化检查ALT、AST升高;病毒标志物检查可阳性。

　　2.肝硬化临床特点：常有慢性肝损害病史;体检肝大、质地硬、表面不光滑，可伴有脾大、腹水、侧支循环建立;血生化检查转氨酶活性可增加，A/G倒置，凝血功能障碍;超声检查可显示肝、脾大小和外形，门脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽;上消化道X线检查可发现食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉呈菊花样充盈缺损;内镜检查可观察到食管胃底静脉曲张及其部位和程度;肝活组织检查见到假小叶形成。

　　3.原发性肝癌临床特点：多发生于肝硬化基础之上，我国发病的中位年龄是40～50岁;随着病情发展可出现右季肋区疼痛、进行性肝肿大和消瘦，肝脏质地硬、表面呈结节状;大多数患者血清甲胎蛋白高于300μg/L;B型超声、CT等影像学检查有助于诊断。

　　4.继发性肝癌其原发灶多在胃肠道和生殖系统。临床特点：肝大明显而症状和肝功能损害的实验室指标改变并不突出。内镜或X线、B型超声及CT检查有助于确定肿瘤原发灶。

　　5.肝脓肿临床特点：阿米巴性肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显的全身中毒症状，临床表现为肝区疼痛、叩痛明显;X线检查常提示膈肌抬高、活动受限。B型超声、CT有助于诊断。肝穿刺有立竿见影的诊治价值。

　　6.淤血性肝大充血性心力衰竭、心包炎、三尖瓣狭窄或关闭不全、下腔静脉或肝静脉阻塞患者，肝脏可因淤血而肿大。临床特点：患者常诉右上腹胀满感;肝脏多呈弥漫性肿大、有轻压痛，长时间淤血肝脏质地可变硬。心源性肝大常伴有颈静脉怒张、肝一颈静脉回流征;通常转氨酶活性正常;超声心动图检查能够更准确地提供心腔形态、结构方面的信息，并可对心功能进行评估。

　　7.白血病可因肿瘤细胞浸润或继发性感染而引起肝大。临床特点：常有发热、贫血、皮肤黏膜出血等表现，可伴有淋巴结和脾肿大;大多数患者末梢血白细胞及幼稚细胞数量增多，骨髓有核细胞显著增生，并可有细胞组织化学改变。