2013临床执业医师实践技能知识点：肝大的诊断方法

　　1.病史采集

　　(1)相关病史询问：如有无发热、乏力、皮肤黏膜黄染及出血、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹泻、便血、肝区疼痛及神经系统症状等。

　　(2)诊疗过程问诊：患病以来是否到过医院就诊，做过哪些检查，如血常规和末梢血涂片、尿常规、粪便检查、肝肾功能及肝炎病毒学检测、腹部8超及CT等影像学检查等，结果如何?是否接受过任何治疗、具体治疗措施?疗效如何?

　　(3)发病以来的一般情况如何，如饮食、尿液性状及尿量、粪便颜色、睡眠情况，体重有无明显变化等。

　　(4)既往史：如肝炎病毒携带、病毒性肝炎、肿瘤病、心肺疾病、地方病、其他传染病、手术、外伤及输血史等，有无毒物和化学药物接触史，有无特殊嗜好(如大量饮酒等)。

　　(5)家族病及遗传病史。

　　2.体格检查

　　(1)一般情况及淋巴结检查：体温，皮肤及黏膜颜色(尤其需观察有无苍白、黄染、出血征、蜘蛛痣、肝掌)，淋巴结(包括有无肿大，肿大淋巴结的部位特别注意检查左锁骨上有无肿大淋巴结、大小、数量、质地、压痛、活动度及局部皮肤表面情况等)。

　　(2)头颈部及其器官检查：面部颜色，巩膜(如有无黄染)，黏膜(如有无苍白、牙龈出血)等。

　　(3)胸部及心肺检查：双肺叩诊(如肺肝界)及听诊，心脏听诊(如心率、心律、杂音等)。

　　(4)腹部查体：腹部形态及是否对称，有无腹壁静脉曲张，肝脾大小、边缘、质地、表面、压痛、搏动、血管鸣等，腹部移动性浊音，有无腹部包块及包块的位置、大小、质地、压痛、活动度等。

　　3.辅助检查

　　(1)血液学检测：包括红细胞和血红蛋白测定，白细胞计数、分类测定，网织红细胞测定，血小板的检测等。

　　(2)肝功能检测：反映肝功能的指标包括转氨酶、血清总蛋白、白蛋白、胆红素代谢、出血和止血指标(如纤维蛋白酶原等)、血脂、Ⅲ型胶原氨基末端肽。肝功能试验对于肝肿大的鉴别诊断有重要价值，特别是对药物性肝损害、病毒性肝炎及肝浸润性损害的诊断与鉴别诊断意义更大。

　　(3)免疫检验

　　(4)病毒性肝炎标志物检测：如甲肝抗原、抗体和RNA测定，乙肝抗原抗体(如HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc)及HBV DNA测定，丙型肝炎病毒抗体和HCV RNA测定，戊型肝炎病毒标志物测定等。

　　(5)骨髓细胞学检测：包括骨髓增生程度，有无异常细胞及巨细胞的数量、成熟度等。

　　(6)肿瘤标志物检测：AFP是在胎儿早期由肝脏合成的一种糖蛋白。出生后，AFP的合成很快受到抑制。原发性肝癌患者血清AFP增高，诊断阈值是>300μg/L，该项检查特异性较高，原发性肝癌患者的增高率为75%～80%。CEA是一种富含多糖的蛋白复合物。CEA明显升高见于结肠癌，此时若肝肿大，则提示有肝转移。

　　(7)心电图和超声心动图检查：超声心动图检查能够更准确地提供心脏结构及状态等信息，还可对心功能进行评估。

　　(8)内镜检查：对由于消化道和腹腔病变引起肝大的诊断特别有帮助。

　　(9)腹部B超：主要用于肝、胆、胰腺疾病的诊断。对肝囊肿、肝脓肿的诊断正确率高，对胆道系统疾病的准确性也较高。

　　(10)CT:可显示肝癌病变的范围、大小、部位以及有无门静脉癌栓等。CT增强扫描有助于肝癌与肝血管瘤等病变的鉴别诊断。

　　(11)肝穿刺活体组织检查：适应证为原因不明性肝大。

　　(12)淋巴结活检：对血液系统疾病的诊断和鉴别诊断有重要价值。