临床执业医师实践技能知识：腹水的诊断方法与思路

　　1.病史采集

　　(1)有关水肿方面的询问：如水肿开始出现的部位及有无其他部位的水肿、水肿最突出的部位、水肿发展的速度及与体位的关系，一般首先出现在双侧下肢，胫骨前面及踝部表现凹陷性水肿，但是若首先出现在双眼睑，提示因肾功能障碍引起并非腹水，腹水增长的速度与疾病性质和程度有关。

　　(2)伴随症状：如发热、乏力、恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便、腹胀、腹痛、放散痛、咳喘、心悸、胸闷、月经紊乱、阴道出血等。

　　(3)诊疗过程问诊：患病以来是否到过医院就诊，做过哪些检查，如血常规、尿常规、粪便检查、肝肾功能、血胆红素测定、肿瘤标志物测定、腹水检查、妇科检查、内镜、腹部8超及CT等影像学检查等，结果如何?是否接受过任何治疗，具体治疗措施?疗效如何?

　　(4)一般情况：如食欲及饮食习惯和进食量、尿量和尿液性状、大便性状、体重变化情况。

　　(5)既往史：如有无感染肝炎病毒及急、慢性肝炎史，长期与毒物及药物接触史、肿瘤病及妇科疾病史，手术外伤史、输血史等。

　　(6)家族病及遗传病史。

　　2.体格检查 体格检查是诊断腹水最简单易行的方法。腹部叩诊移动性浊音阳性是腹水的重要特征。

　　(1)一般情况：体温，呼吸，血压，神志，发育和营养，皮肤(尤其观察有无苍白、黄染、出血征象、蜘蛛痣)，淋巴结。

　　(2)头颈部及其器官检查：面部颜色，眼睑(如有无水肿)，巩膜(如有无黄染)，结膜(如有无苍白)，牙龈(如出血、颜色变化等)，颈静脉怒张。

　　(3)心肺检查：呼吸频率及节律，双肺叩诊及听诊，心脏听诊(心音强弱、心率、心律、杂音、心包摩擦音等)。

　　(4)腹部查体：望诊(如有无隆起或凹陷、腹壁静脉曲张等)，触诊(如腹壁紧张度、压痛及反跳痛，肝脾大小、质地、压痛、搏动，有无腹部包块及其位置、大小、形态、质地、压痛、活动度等)，叩诊(如移动性浊音)。

　　(5)四肢检查：有无肿胀及肿胀的程度、是否为凹陷性水肿等。

　　3.辅助检查

　　(1)血液学检查：如全血细胞、红细胞沉降率等。

　　(2)排泄物检测：如尿液、粪便、痰液。

　　(3)器官功能检测：如肝功能(转氨酶、转肽酶、血清总蛋白、白蛋白、胆红素、Ⅲ型胶原氨基末端肽)，肿瘤标志物(如AFP、CEA、CAl9—9、CAl25、CA242等)，病毒性肝炎标志物检查，肿瘤细胞学检查等。

　　(4)腹水检测：通过腹水检查可以初步判断腹水性质及产生积液的原因。

　　(5)腹部超声波及其他影像学检查：是目前诊断腹水较敏感、简单的方法，故为首选。可以发现少量腹水，对于发现腹腔器官疾病，明确是否为游离腹水，确定腹腔穿刺部位等有重要价值。