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第九节 呕血与便血

　　一、呕血

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应详细询问呕血的起病方式，是急起还是缓起。

　　2.病因及诱因 应询问呕血前可能的病因及诱因，有无不洁饮食、进食刺激性食物、饮酒和毒物、药物等摄入史。

　　3.主要症状特点 询问呕血前有无先兆症状，如恶心、上腹不适等。呕血的量、颜色、性状、呕吐频率、呕吐间隔时间的长短。如出血量多、在胃内停留时间短，呕血为暗红色、有时鲜红或混有血块;如出血量少，在胃内停留时间长，呕出物可为咖啡色。血中可混有食物残渣，是否同时有黑便。

　　4.病情发展与演变 询问病情加重还是缓解，如呕血频率增加，呕血量多，提示病情加重。如出现贫血、心悸、头昏、乏力、口渴、肢体冷感及血压下降，提示中等量失血，如有面色苍白、神志不清、血压降低、休克等急性周围循环衰竭的表现，提示为大量失血。

　　5.伴随症状 应询问呕血时是否伴有其他症状。

　　(1)伴有体重减轻、乏力、贫血等，要考虑胃癌。

　　(2)伴有上腹剧痛、皮肤巩膜黄染等提示胆道出血。

　　(3)伴有上腹隐痛，有一定的周期性和节律性，呕血后疼痛缓解，多见于消化性溃疡。

　　(4)伴有皮肤黏膜出血可能与血液系统疾病及凝血功能障碍性疾病有关。

　　6.诊治经过 就诊前是否做过腹部超声、消化道内镜、肝功能等检查，结果如何。是否服用抗酸或抑酸药物，剂量、疗程及效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、大小便、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史 如患者既往有溃疡病史、肝炎或肝硬化史，则溃疡病出血或食管静脉曲张破裂出血的可能性大;如近期有服用消炎止痛药(非甾体类消炎药)史，要考虑急性胃黏膜损害：询问是否有肝病史和长期药物摄入史，并注意药名、剂量、反应等;并询问个人史、手术史、外伤史及相关家族史。

　　二、便血

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应询问便血的起始时间和发病时的情况，是突然大量便血还是缓慢少量便血。 2.病因及诱因 便血前是否有饮食不洁、饮酒、进食生冷、辛辣等食物。是否服药。食用动物血、猪肝、铁剂、炭粉或中药等也可使大便变黑色，但隐血试验为阴性。

　　3.主要症状特点 便血前有无先兆症状，如腹痛、腹胀。同时询问便血的量、性状和颜色。上消化道或高位小肠出血，大便呈黑色或柏油样;低位小肠或右半结肠出血量少、速度慢，在肠道停留时间较长(超过14h)，大便也可呈黑色;若上消化道出血量多、速度快，则大便可呈暗红或鲜红色;直肠以下的出血，不仅血色鲜红，且排出体外后尚可凝成血块，血色鲜红不与大便混合，仅粘附于大便表面或排便前后有鲜血滴出，提示为直肠或肛管疾病出血，如痔(疮)、肛裂或直肠肿瘤出血。

　　4.病情发展与演变 病情逐渐加重还是缓解，如果便血量多且次数多，并出现了有效血容量不足甚至休克等症状，提示病情危重，需进行紧急处理。

　　5.伴随症状

　　(1)腹痛伴便血，见于出血坏兀性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝;慢性上腹痛呈周期性、节律性，出血后痛减轻，见于消化性溃疡出血。

　　(2)伴里急后重、肛门坠胀感，似排便未尽、排便频繁，但每次排血量少，排便后未见轻松，提示为肛门直肠病变，如直肠癌、直肠炎、痢疾等。

　　(3)便血伴发热，见于感染性疾病、恶性肿瘤，如败血症、胃癌等。

　　(4)便血伴腹部肿块者，应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、克罗恩病、肠套叠等。

　　6.诊治经过 就诊前进行过何种检查，如粪常规、消化道内镜、消化道钡餐等检查，结果如何。经过何种治疗，用过何种药物，剂量、疗程及效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史过去是否有腹泻、腹痛、痔疮等病史，是否有胃肠手术、使用抗凝药物、药物过敏等病史，家中是否有类似病史。

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