二、结核性胸膜炎

　　【诊断】

　　1.临床表现

　　(1)症状结核中毒症状;胸痛，呈锐刺痛，吸气和咳嗽加重;呼吸困难、咳嗽。

　　(2)体征 患侧胸廓饱满，动度降低，气管偏移向健侧，积液区叩实音，呼吸音消失，积液上方因肺受压叩浊音，可闻及支气管呼吸音。闻及胸膜摩擦音，是诊断干性胸膜炎的重要体征。

　　2.辅助检查

　　(1)X线

　　①干性 偶见患侧膈肌运动减弱。

　　②少量 肋膈角模糊，变钝。

　　③大、中量 上淡下浓的均匀致密影，上缘呈外高内低反抛物线形，纵隔气管偏向健侧。

　　④包裹胸壁 为椭圆、半月形突向肺内;叶间的为梭形影;肺底的表现为膈肌抬高。

　　(2)超声主要用于判断积液多少、是否包裹、胸膜肥厚、穿刺定位。

　　(3)抽液检查呈渗出液草绿色，偶有血性易凝固，比重>1. 018、蛋白>30g/L、细胞数>500，以淋巴细胞为主，抗酸杆菌，大量积液沉淀培养(+)可达20%。

　　(4)血沉快。

　　【鉴别诊断】

　　1.类肺炎性胸腔积液指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液.如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;

　　涂片找到细菌或脓液细菌培养阳性。

　　2.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，

　　CEA>20μg/L，LDH>500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。

　　【进一步检查】

　　痰液细胞培养、胸液细胞培养、纤维镜胸膜活检、胸部CT或MRI检查。

　　【治疗原则】

　　抗活动性肺结核治疗，急性期休息，加强营养。

　　1.抗结核治疗 如使用异烟肼等。

　　2.抽液 中等量以上，有助于诊断，改善症状，防止肥厚、粘连，2～3次/周，直到不易抽幽。

　　3.激素有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　女性，25岁。

　　主诉：低热伴右侧胸痛10天。

　　现病史：患者10天前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，无放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史。

　　查体：T 37.8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(一)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(一)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断右侧胸腔积液(结核性胸膜炎可能性大)。

　　(2)诊断依据

　　①低热、盗汗，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR增快。

　　②右侧胸腔积液征，如气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音减低至消失。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①肿瘤性胸腔积液。

　　②心力衰竭致胸腔积液。

　　⑧低蛋白血症致胸腔积液。

　　④其他疾病(如系统性红斑狼疮)致胸腔积液。

　　3.进一步检查(4分)

　　①胸片。

　　②胸部B超胸水定位。

　　③胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查。

　　④PPD试验或血清结核抗体测定。

　　⑤肝肾功能检查，包括血浆蛋白。

　　4.治疗原则(3分)

　　①病因治疗，抗结核药。

　　②胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素。

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