三、结核性心包炎

　　【诊断】

　　1.临床表现 常见症状为发热、胸痛、咳嗽

　　和呼吸困难。心包压塞(心包填塞)或缩窄性心包

　　炎则可出现外周静脉血循环压力增高表现，如下肢水肿、腹水等。体征为心浊音界增大、心音遥远、心包摩擦音、心动过速等。

　　2.心包积液检查 心包积液中结核菌检查和培养阳性，PCR检查可提高诊断阳性率。

　　3.超声心动图检查 能确定心包积液的量、

　　心包粘连或增厚，为病因诊断提供有价值的参考资料，同时能评估疗效。

　　4.其他检查X线胸片可见心脏向两侧扩大，心电图可有QRS波群低电压和T波倒置。

　　5.治疗性诊断部分患者需根据治疗结果进行治疗性诊断。

　　【鉴别诊断】

　　血性心包积液的鉴别诊断主要为肿瘤性心包积液、系统性红斑狼疮性心包积液、外伤性心包积液，还有少量引起血性心包积液的原因：随着心脏介入治疗技术的不断普及，尚应与导昝术引起的血性心包积液鉴别。

　　【治疗原则】

　　对确诊或高度怀疑结核性心包炎患者，应尽早进行全身抗结核治疗，目前以联合用药为主，可为三联或四联治疗，疗程应足够长(6～9个月)，心包积液中纤维素沉着明显者应同时辅以皮质激素治疗。当有心包填塞时应行心包穿刺抽液或引流。对于心包增厚，出现缩窄性心包炎或心包钙化，静脉压持续升高或心包填塞者应行心包切开或剥脱治疗。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　女性，35岁。

　　主诉：渐进性呼吸困难，上腹胀痛伴下肢水肿4个月。

　　现病史：4个月前于劳累时出现呼吸困难，渐进性加重，当地医院胸透心外形不大，左上肺有陈旧性结核病灶，做心电图示QRS低电压，T波低平，未明确诊断，给予对症治疗效果不佳，逐渐出现疲乏无力，食欲缺乏，肝区及上腹部胀痛不适，双下肢水肿，经用利尿药仍无明显效果，为求进一步诊治转入我院。

　　查体：T 37.4℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 90/60mmHg。神志清，端坐位，皮肤黏膜无黄染及瘀点，颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。两肺呼吸音清，未闻干湿音。心界叩诊不大，心率102次/分，心音低，各瓣膜区无杂音，心尖部闻及一额外音。腹部膨隆，肝脏大右肋缘下约3cm，剑奕下6cm，质中等硬、边钝，有触痛，脾脏未触及，腹水征阳性，双下肢可凹性水肿。血象WBC 6.8×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0. 26，Hb112g/L，血沉28mm/h。肝功能正常。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断结核性缩窄性心包炎。

　　(2)诊断依据

　　①缩窄性心包炎常见病因主要是结核病，该病人有结核感染史，未正规治疗。

　　②渐渐加重的呼吸困难及双下肢水肿。

　　③体征有颈静脉怒张、心率快、心尖部的额外音(很可能是心包叩击音)、肝脏大、腹水、双下肢水肿。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　(1)右心功能不全体征类似但无心脏病史，无心脏扩大及心脏杂音常可闻及奔马律。

　　(2)肝硬化消化道症状突出，如恶心、呕吐、腹胀等，常伴有黄疸及出血倾向、内分泌功能紊乱、蜘蛛痣、肝掌等，常有脾脏肿大、肝功能异常。

　　3.进一步检查(4分)

　　(1)超声心动图可见室壁活动减弱，心包增厚或钙化，有时可见液性暗区。

　　(2)X线检查观察肺部病灶及心外形。

　　4.治疗原则(3分)

　　①应用抗结核药物。

　　②争取早期行心包剥离术。

　　③对症治疗。

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