三、创伤性血胸

　　【概述】

　　小量血胸指胸腔积血量在达500ml以下。中量血胸指胸腔积血量达500～1500ml。大量血胸指胸腔积血量在1500ml以上。

　　【诊断】

　　1.有胸部受伤史。

　　2.有内出血的症状，如面色苍白、呼吸困难、脉细而弱、血压下降等。

　　3.查体伤侧胸痛呼吸运动减弱，下胸部叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱。

　　4.X线检查 小量血胸可见肋膈角变浅，在膈顶平面以下。中量血胸可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5cm;大量血胸可见胸腔积液超过肺门平面。

　　【治疗原则】

　　血胸的治疗旨在防治休克;及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染;对进行性血胸开胸探查;处理合并伤和并发症。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　病史：男性，36岁，20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。

　　查体：BP 80/55mmHg，P138次/分，R 36次/分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①张力性气胸。

　　②肋骨骨折。

　　③休克。

　　(2)诊断依据

　　①外伤性休克胸部外伤史，BP 80/55rnnHg，有乏力、心悸症状。

　　②肋骨骨折 左胸壁右骨擦音，局部压痛明显。

　　③张力性气胸 有外伤性肋骨骨折，呼吸困难，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊呈鼓音、呼吸音消失。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①闭合性气胸 多无发绀、休克等。

　　②心包填塞 无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等。

　　③血胸 有胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊呈浊等。

　　3.进一步检查(4分)

　　①立即胸穿行闭式引流。

　　②正侧位胸片。

　　③心电、血压持续监测，行血气分析检查等。

　　4.治疗原则(3分)

　　①纠正休克，保证呼吸道通畅，吸氧。

　　②腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。

　　③抗生素防治感染，对症治疗。

　　④胸壁固定。

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