四、阵发性心动过速

　　【心电图诊断】

　　1.阵发性房性心动过速持续3次以上快速而规则的心搏，其P波形态异常;P-R间期>0.12s; QRS波群形态与窦性相同;心房率每分钟160～220次;有时P波重叠于前一心搏的T波中而难以认出。可伴有一度或二度房室传导阻滞。

　　2.降发性交界区性心动过速连续3次或3次以上房室交界区过早搏动，频率每分钟160～250次，节律规则;P’波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P’波可在QRS波群前、中或后出现，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞，同时或不同时都可出现房室分离。

　　3.阵发性室性心动过速 连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，时间≥0.12s，频率规则或略不规则;窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内故不易被发现，有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1：1室房逆行传导，QRS波群后有P’波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。

　　【鉴别诊断】

　　阵发性室上性心动过速伴室内差异传导应注意与阵发性室性心动过速鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.动态心电图 可发现阵发性心动过速的性质、持续时间、诱发因素及发生频率以及伴随的其他心律失常，可对阵发性心动过速的病因及病人预后的判断提供帮助。

　　2.心脏彩超。

　　3.胸片、电解质和电生理检查。

　　【治疗原则】

　　(一)室上性阵发性心动过速急性发作的治疗

　　1.去除病因。

　　2.刺激迷走神经。

　　3.药物治疗，如异搏定、西地兰、升压药物、三磷酸腺昔酶、胺碘酮以及心律平等。

　　4.上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。洋地黄中毒所致的心动过速及有低血钾者不宜用电复律治疗。

　　5.经食管或直接心脏起搏。

　　6.频繁发作而药物治疗预防无效者，可考虑行心内膜导管消融、射频或手术阻断折返径路。

　　(二)室性阵发性心动过速急性发作的治疗

　　1.治疗诱因及原发病。

　　2.药物治疗 首选利多卡因，洋地黄中毒所致者，用苯妥英钠。

　　3.经食管或直接心脏起搏。

　　4.电学疗法

　　①同步直流电复律病情危急时，应在利多卡因1～2次，无效后，立即应用同步直流电复律。

　　②顽固性室速可用直流电或射频导管法消融治疗。

　　五、心房颤动

　　【心电图诊断】

　　P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，频率每分钟350～600次;QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。

　　【进一步检查】

　　1.动态心电图。

　　2.心脏彩超。

　　3.胸片和电解质检查。

　　【治疗原则】

　　治疗病因和诱因，控制心室率，异位心律的转复以及复发的预防。

　　(1)急性房颤 首先治疗原发病。西地兰静脉注射以减慢心室率。若症状仍严重，则可行电复律治疗。

　　(2)慢性房颤 电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必须长期服药维持，复发率高。须根据病人具体情况，估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性，权衡利弊做出决定。

　　(3)复律后可用奎尼丁或同类药物预防复发。

　　(4)如复律不成功或房颤复发，则以钙拮抗药、β受体阻滞药或洋地黄控制心室率。

　　六、房室传导阻滞

　　【心电图诊断】

　　1.一度房室传导阻滞 P-R间期>0. 20s，每个P波后，均有QRS波群。

　　2.二度房室传导阻滞 Ⅰ型又称文氏现象，或称莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型。

　　(1)第二度Ⅰ型传导阻滞(文氏现象) P-R间期逐渐延长，直至一个P波受阻与心室脱漏;相邻R-R间期逐渐缩短，直至一个P波不能下传到心室;包含受阻p波的R-R间期比两个正常窦性P-P间期之和为短。

　　(2)二度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型)P_R间期固定，可正常或延长;QRS波群有间期性脱漏。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图形。

　　3.完全性房室传导阻滞 P波与QRS波群相互无关，各自按自己的频率出现;心房速率比心室速率快，心房冲动可能为窦性或起源于异位;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

　　【鉴别诊断】

　　1.生理性房室传导阻滞 大多数具有正常房室传导功能的人，快速性心房起搏可诱发文氏型房室阻滞。

　　2.病理性房室传导阻滞

　　(1)迷走神经张力的影响和药物的作用可以引起房室传导阻滞，经运动或使用阿托品药物，可消除迷走神经张力的影响，明显改善房室结内功能，使房室传导阻滞消失。

　　(2)急性心肌梗死发生房室传导阻滞较急性前壁心肌梗死为多见。

　　【进一步检查】

　　1.动态心电图 连续记录24h心电图，可从中发现房室传导阻滞的类型、是否持续、有无长停跳间歇以及伴随的其他心律失常。

　　2.电生理检查 有助于确定阻滞发生的部位。

　　3.心脏彩超 了解房室传导阻滞的基础病因及心脏结构的变化。

　　4.血脂、血糖、肾功能、大血管彩超等检查了解其他心血管危险因素。

　　【治疗原则】

　　1.一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞 若心室率在50次/分以上，且又无症状者，可不药物治疗。必要时可用阿托品和异丙肾上腺素。

　　2.二度Ⅱ型房室传导阻滞与完全性房室传导阻滞 如果心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍，或有阿一斯综合征发作者，置临时或永久人工心脏起搏器是最有效的方法。

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