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第十节 冠心病

　　一、心绞痛

　　【诊断】

　　1.症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点如下。

　　(1)部位主要在胸骨体上中段后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧、颈、咽、下颌部、牙齿、后背部。

　　(2)性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

　　(3)诱因 发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。

　　(4)持续时间 疼痛出现后逐步加重，在3～5min内渐消失，一般在停止原来诱发因素后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。

　　2.体征 一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。

　　3.心电图 心绞痛发作时，绝大多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。变异型心绞痛发作时心电图上则常见有关导联ST段抬高呈“单相曲线”，心绞痛缓解后，ST-T恢复正常。

　　【鉴别诊断】

　　1.心脏神经官能症。

　　2.急性心肌梗死。

　　3.肋间神经痛。

　　4.不典型疼痛应与食管病变、膈疝、消化性

　　溃疡、胆道疾病、颈椎病等相鉴别。

　　5.其他疾病引起的心绞痛 主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病等，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.心电图负荷试验或核素运动心肌显像 心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。

　　2.心电图连续监测 以1～2双极胸导联连续记录24h心电图(动态心电图)。

　　3.冠状动脉造影。

　　4.血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱、心肌坏死标记物检查。

　　【治疗原则】

　　治疗原则是改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。

　　1.发作时的治疗

　　(1)休息 发作时应立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消失。

　　(2)药物治疗 较重的发作，可使用较快的硝酸酯制剂。

　　2.缓解期治疗

　　(1) 一般治疗 控制冠心病危险因素，治疗伴随的其他系统疾病。

　　(2)药物治疗 硝酸酯类，β受体阻滞药，钙拮抗药常用制剂包括地尔硫䓬、维拉帕米及硝苯地平，小剂量阿司匹林。

　　(3)经皮经腔冠状动脉成形术(PCI)。

　　二、急性心肌梗死

　　【诊断】

　　1.先兆症状 病人在发病前数日至数周可有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发心绞痛(初发型心绞痛)或原有的心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。

　　2.症状

　　(1)疼痛 疼痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含硝酸甘油不能缓解。

　　(2)全身症状 有发热、出汗、全身乏力、心动过速，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。

　　(3)胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。

　　(4)低血压和休克 有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。

　　(5)心力衰竭 主要是急性左心衰，可在起病最初几天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。

　　3.体征

　　(1)心脏体征 心脏浊音界可轻度至中度增大亦可为正常大小;心率多增快，少数也可减慢;心尖区第一心音减弱;可出现第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律;反应性纤维性心包炎;各种心律失常。

　　(2)血压 几乎所有病人都有血压降低。

　　(3)其他体征 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。

　　4.心电图 常有进行性的改变。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改变。

　　5.血清心肌酶 急性心肌梗死后很快出现心肌酶含量升高。

　　6.心肌坏死标记物 肌红蛋白、肌钙蛋白升高。

　　【鉴别诊断】

　　1.不稳定型心绞痛。

　　2.主动脉夹层。

　　3.肺动脉栓塞。

　　4.急腹症。

　　5.急性心包炎。

　　6.肥厚型心肌病。

　　【进一步检查】

　　(1)心电图、超声心动图检查、放射性核素检查。

　　(2)试验室检查 心肌酶谱和心肌坏死标记物检查，凝血功能检查，血脂、血糖、肾功能检查。

　　【治疗原则】

　　治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，保持尽可能多的有功能的心肌。

　　1.监护 对明确或怀疑AMI诊断的病人应立即收入冠心病监护病房。

　　2.解除疼痛 必要时可给予镇痛镇静药减轻疼痛。

　　3.再灌注心肌 包括介入治疗和溶栓治疗。起病3～6h内，早期开通梗死相关冠状动脉使心肌得到再灌注，可有效保护左室功能，改善预后。

　　4.治疗心律失常。

　　5.控制低血压和休克。

　　6.治疗心力衰竭。

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