【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　主诉：男性，66岁，阵发性心前区痛10天，加重3天。

　　病史：患者于10天前，在爬山时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，3天来劳动时亦有类似情况发生，每次持续3～5min，含硝酸甘油迅速缓解。既往有高血压病史30年，无冠心病史，无药物过敏史，有吸烟嗜好，其父有高血压病。

　　查体：T 36.5℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 180/105mmHg，一般情况可，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心律齐，未闻及心脏杂音，双肺叩诊呈清音，无音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①心绞痛(初发劳力型)。

　　②高血压病(3级，极高危险组)。

　　(2)诊断依据

　　①心绞痛(初发劳力型) 有典型心绞痛发作，在10天内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解;心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。

　　②高血压病(3级，极高危险组)有高血压病史及家族史，血压为180/105mmHg，未发现其他引起高血压的原因。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①急牲心肌梗死。

　　②反流性食管炎。

　　③急性肺栓塞。

　　④夹层动脉瘤。

　　3.进一步检查(4分)

　　①心绞痛时描记心电图或做Holter检查。

　　②可行心电图负荷试验或核素运动心肌显像检查。

　　③化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱、心肌坏死标记物。

　　④眼底检查、超声心动图检查，必要时行冠状动脉造影。

　　4.治疗原则(3分)

　　①休息，心电监护。

　　②药物治疗，如硝酸甘油、异山梨酯(消心痛)、抗血小板聚集药。

　　③必要时采用PTCA治疗。

　　④控制各种危险因素。

　　例题2

　　主诉：男性，58岁，压榨性胸痛，伴恶心、呕吐3h。

　　病史：患者于3h前大便时突然感到胸痛，呈压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟30余年，每天1包多。

　　查体：T 36.7℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 101/63rnmHg，急性痛苦病容，平卧位，皮肤无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率102次/分，心律不齐，双肺听诊无音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。

　　心电图：STv1～V5升高，QRSv1～V5呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①急性前壁心肌梗死。

　　②室性期前收缩。

　　(2)诊断依据

　　①典型心绞痛表现而持续3h不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。

　　②心电图示急性前壁心肌梗死、室性期前收缩。

　　③查体心界不大，心律不齐。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①夹层动脉瘤。

　　②心绞痛。

　　③急性心包炎。

　　④急性肺栓塞。

　　3.进一步检查(4分)

　　①继续心电图检查，观察其动态变化。

　　②化验心肌酶谱，查心肌坏死标记物。

　　③凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。

　　④化验血脂、血糖、肾功能等。

　　⑤恢复期做运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流质饮食，保持大便通畅。

　　②溶栓治疗，发病6h内，无出凝血功能障碍及溶栓禁忌证时，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗。

　　③抗凝治疗，溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林。

　　④吸氧，解除疼痛，肌内注射或静脉推注哌替啶或吗啡，静脉滴注硝酸甘油。

　　⑤消除心律失常，如利多卡因静脉滴注。

　　⑥有条件和必要时行介入治疗。

　　例题3

　　主诉：男性，60岁，持续心前区痛2h。

　　现病史：2h前搬重物时突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗。有高血压病史8年，最高血压为170/105mmHg，未规律治疗，无药物过敏史，吸烟20年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：T 37℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 150/90mmHg，半卧位，全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心界不大，心率100次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，两肺叩诊呈清音，两肺底可闻及细小湿音，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。

　　辅助检查：Hb 134g/L，WBC 9.6×109/L，中性粒细胞为0. 72，淋巴细胞为0.26，单核细胞为0. 02，血小板(PLT) 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(一)，尿酮体(一)，镜检(一)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据

　　(1)诊断

　　①冠心病、急性心肌梗死。

　　②急性左心衰竭。

　　③高血压病(2级，极高危险组)。

　　(2)诊断依据

　　①老年男性，持续心前区痛4h不缓解，口服硝酸甘油无效。

　　②有急性左心衰竭表现，如憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿音。

　　③高血压病(2级、极高危险组)，有高血压病史，最高血压为170/105mmHg。有吸烟等冠心病危险因素。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①心绞痛。

　　②高血压心脏病。

　　③夹层动脉瘤。

　　④心肌炎。

　　⑤心包炎。

　　3.进一步检查(4分)

　　①心电图、心肌坏死标记物、心肌酶谱检查。

　　②床旁胸片、超声心动图检查。

　　③血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析等检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①心电监护和一般治疗，包括吸氧等。

　　②扩血管和止痛(吗啡或哌替啶)。

　　③抗血小板聚集和抗凝治疗。

　　④再灌注心肌治疗，包括溶栓或急诊PTCA。

　　⑤并发症治疗，治疗心衰。

　　⑥高血压暂不处理，注意观察。

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