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第十一节 心力衰竭

　　一、慢性心力衰竭

　　【诊断】

　　1.诱因 感染、过重的体力劳动或情绪激动、心律失常、妊娠分娩、输液过快或过量、严重贫血或大出血。

　　2.临床表现

　　(1)左心衰竭

　　①症状

　　a.呼吸困难：轻者为劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，病情进展则出现端坐呼吸，严重时可发展成肺水肿。

　　b.咳嗽和咯血：多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。

　　c.其他：可有疲乏无力、失眠、心悸等。

　　②体征：除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿音，重症者两肺满布湿音并伴有哮鸣音，常出观交替脉。

　　(2)右心衰竭

　　①症状

　　a.上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲缺乏、恶心、呕吐及上腹部胀痛。

　　b.神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。重者可发生精神错乱。

　　②体征

　　a.心脏体征：主要为原有心脏病表现，右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊区可听到吹风性收缩期杂音。

　　b.颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。

　　c.水肿：心源性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，少数病人可有胸水和腹水。

　　d.发绀。

　　(3)全心衰竭 可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线 左心衰竭可显示心影扩大。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影，在两肺下野可见水平位的Kerley B线。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。

　　(2)心电图 可出现左心室、右心室或左、右心室肥厚的心电图图形。

　　(3)血液动力学监测 右心衰竭时，中心静脉压可增高。

　　4.NYHA心功能分级

　　(1)Ⅰ级 患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　(2)Ⅱ级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现。

　　(3)Ⅲ级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

　　(4)Ⅳ级 心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

　　【鉴别诊断】

　　1.心源性哮喘与支气管哮喘相鉴别。

　　2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎相鉴别。

　　3.肝硬化腹水伴下肢水肿与右心衰竭相鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.超声心动图及多普勒超声有助于确定病因，了解心功能状态、区别舒张功能不全和收缩功能不全，为评价治疗效果提供客观指标。

　　2.核素心室造影及核素心肌灌注显像 鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病。

　　3.冠状动脉造影 需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。

　　4.试验室检查 心肌酶谱和心肌坏死标记物检查，凝血功能检查，化验血脂、血糖、肾功能。

　　【治疗原则】

　　(1)减轻心脏负荷 包括休息、控制钠盐摄入、应用利尿药和血管扩张药等。

　　(2)加强心肌收缩力 包括洋地黄类药物和非强心苷类正性肌力药的应用，后者有多巴胺与多巴酚丁胺、对羟苯心安、吡丁醇及氨联吡啶酮等。

　　(3)拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统药物ACEI药物，β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂(安体舒通等)。

　　(4)治疗并发症 有呼吸困难者可给予吸氧，并积极治疗并发症。

　　(5)积极防治病因及诱因。

　　二、急性心力衰竭

　　【诊断】

　　1.症状 病人常突然感到极度呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，端坐呼吸，恐惧表情，烦躁不安，频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液由鼻涌出。

　　2.体征 可有面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。

　　【鉴别诊断】

　　本病应与支气管哮喘鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.超声心动图及多普勒超声。

　　2.X线检查。

　　3.试验室检查 心肌酶谱和心肌坏死标记物检查，凝血功能检查，化验血脂、血糖、肾功能。

　　【治疗原则】

　　1.治疗原有疾病和诱发因素如镇静、吸氧、减少静脉回流。

　　2.利尿 静脉给予作用快而强的利尿药。

　　3.血管扩张药 静脉滴注硝普钠或酚妥拉明，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。

　　4.强心药 如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。

　　5.氨茶碱和皮质激素 对伴有支气管痉挛和肺水肿者可选用。

　　【典型例题及得分要点】

　　主诉：患者男，80岁，反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。

　　病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷、气短，无心悸，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”。此后间断服用地高辛、利尿药。一周来，进食后出现右肋下疼痛，食欲差，自觉尿量减少1000ml/d。一天前来医院急诊。既往有高血压病史30余年，最高血压220/110mrnHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。

　　查体：T 36.3℃，P 90次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿音。心界叩诊不满意，心率90次/分.律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①冠状动脉性心脏病，陈旧前间壁心梗。

　　②慢性充血性心力衰竭(心功能Ⅲ级)。

　　③急性左心衰。

　　④高血压病(3级，极高危险组)。

　　(2)诊断依据

　　①冠心病、慢性充血性心力衰竭 既往有前间壁心梗病史，10年来反复出现憋气，近一周加重，查体：双肺呼吸音粗，双肺散在干湿音。肝肋下触及lcm，质韧，边缘钝，无压痛;双下肢水肿(+)。

　　②高血压病(3级，极高危险组) 血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有陈旧性心肌梗死。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①支气管哮喘。

　　②心包积液。

　　③肝硬化腹水伴下肢水肿。

　　3.进一步检查(4分)

　　①超声心动图。

　　②胸片。

　　③心电图。

　　④化验血常规、电解质、肝功能等。

　　4.治疗原则(3分)

　　(1)休息、控制钠盐摄入。

　　(2)应用利尿药和血管扩张药等。

　　(3)应用ACEI药物、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等。

　　(4)应用洋地黄类药物强心治疗。

　　(5)吸氧，治疗并发症等。

　　(6)积极防治病因及诱因。

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