三、主动脉瓣关闭不全

　　【诊断】

　　1.症状 可有头颈部搏动感、心悸等。出现左心功能不全后，病情进行性加重，可有不同程度呼吸困难，以至肺水肿，最后也可出现右心衰竭。部分病人有心绞痛，多在夜间发生。

　　2.体征 心浊音界向左下扩大。在胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间及主动脉瓣区有舒张早期泼水样杂音。明显时可出现Austin-Flint杂音。周围血管体征包括：①收缩压增高，舒张压减低，脉压差增大;②水冲脉;③颈动脉搏动增强;④口唇及指甲毛细血管搏动;⑤动脉有枪击音;⑥用胸件稍加压，可出现双期血管杂音，叫Duroziez征，常并有瓣膜狭窄体征。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线左心室增大，心影呈靴形，主动脉弓凸出，有明显搏动。

　　(2)超声心动图

　　①M型 左心室及流出道增宽，主动脉内径增大。

　　②二维超声 主动脉根部内径增大，主动脉瓣一叶或数叶增厚，回声增强，瓣叶缩短。左心室增大。

　　③多普勒超声 主动脉瓣下测出舒张期湍流频谱。

　　(3)心电图 左心室肥大及劳损。电轴左偏。

　　【鉴别诊断】

　　1.升主动脉扩张的相对性主动脉瓣关闭不全 多为单纯性主动脉瓣关闭不全，发病年龄大，多见于男性，升主动脉明显扩张，超声波及心血管造影均有助于鉴别。

　　2.感染性心内膜炎 本病急性起病，无器质性心脏病基础，突然出现主动脉瓣区舒张期杂音。杂音多变，不伴其他瓣膜病变，有感染的临床征象有助于鉴别。

　　3.相对性肺动脉瓣关闭不全 多继发于肺动脉高压，杂音于吸气时明显，不伴有周围血管体征，超声波亦可协助鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.心血管造影 升主动脉造影可估计主动脉瓣关闭不全的程度，了解主动脉根部情况，对确定手术方案有帮助。

　　2.肝肾功能、电解质等。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗 适当限制体力活动。在口腔治疗、器械检查或手术前后应注意预防感染性心内膜炎。积极治疗心律失常、心绞痛。预防风湿热复发。

　　2.外科治疗 瓣膜置换术的适应证：①心功能Ⅲ～Ⅳ级;②X线、心电图、超声波显示左心室有进行性增大;③急性主动脉瓣关闭不全，并出现心功能不全;④舒张压<5. 2kPa (40mmHg);⑤超声波示左心室收缩末内径>55mm。

　　四、主动脉瓣狭窄

　　【诊断】

　　1.症状 轻者可多年无症状。严重狭窄者可有晕厥、心绞痛或心衰。

　　2.体征 左心室肥厚明显时，出现心尖搏动向左下移位。主动脉瓣区有4/5级喷射性收缩期杂音，向颈部传导;伴有收缩期细震颤，为本病的典型体征。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线 早期或轻度狭窄者心影正常，后期有左心室增大。

　　(2)心电图 左心室肥厚及劳损。

　　(3)超声心动图 主动脉瓣增厚，开放速度减慢及幅度较小，左心室室壁增厚。

　　【鉴别诊断】

　　1.先天性主动脉瓣狭窄。

　　2.老年性变性性主动脉瓣钙化所致的主动脉瓣狭窄。

　　3.肥厚性梗阻型心肌病 肥厚性梗阻型心肌病有以下特点可助区别：①收缩期喷射性杂音部位较低，多在胸骨左缘第Ⅲ～Ⅳ肋间最响;②主动脉第二心音正常;③无收缩期喷射音;④超声心动图示在心室室间隔与游离壁厚度之比>1.3： 1，左心腔变小，左心室流出道狭窄(<20mm);⑤心血管造影，左心室腔显示倒锥形改变。

　　【进一步检查】

　　1.心血管造影 左心导管示左心室一主动脉间压力阶差增加。左心室造影显示主动脉瓣口狭窄程度。

　　2.肝肾功能、电解质等。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗 限制体力活动，以防止晕厥、心绞痛和猝死。各种器械检查、手术前后，应注意防治感染性心内膜炎。及时处理心房颤动或心动过速。以主动脉瓣狭窄为主的青年患者，瓣膜活动度好，无钙化，可考虑先行经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

　　2.外科治疗 瓣膜置换术的适应证：①有晕厥或心绞痛的病史;②心电图示左心室肥厚和劳损;③心功能Ⅲ～Ⅳ级;④左心室一主动脉间压力阶差>6.65kPa (50mmHg)。

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