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第十四节 胃食管反流病

　　【诊断】

　　1.食管症状

　　(1)典型症状烧心和反流。

　　(2)非典型症状指除烧心和反流之外的食管症状。如胸痛、吞咽困难等表现。疼痛位于胸骨后、剑突或下胸部，常放射到胸、背、肩、颈、下颌、耳和上肢，向左臂放射较多。早期吞咽困难是由于炎症刺激食管引起痉挛所致，晚期吞咽困难为持续性加重，由于管壁增厚纤维化，管腔狭窄，此时烧心症状反而减轻，甚至消失。

　　2.食管外症状 如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、吸人性肺炎、肺间质纤维化等。

　　【鉴别诊断】

　　1.真菌性食管炎。

　　2.药物性食管炎。

　　3.食管癌。

　　4.食管贲门失弛缓症。

　　5.心源性胸痛。

　　6.消化性溃疡。

　　【进一步检查】

　　1.内镜检查 是诊断该病最准确的方法。

　　2. 24h食管pH检测。

　　3.食管吞钡X线检查。

　　4.食管滴酸试验。

　　5.食管测压。

　　【治疗原则】

　　1.一般治疗 改变生活方式与饮食习惯。抬高床头，戒烟禁酒。

　　2.药物治疗 主要包括促胃肠动力药物和抑酸药物。前者如多潘立酮、莫沙必利等;后者包括H2受体拮抗药和质子泵抑制药(PPI)，如奥美拉唑、兰索拉唑等。

　　3.维持治疗选择H2受体拮抗药和质子泵抑制药(PPI)，以PPI效果最好。

　　4.抗反流手术治疗 即不同术式的胃底折叠术。

　　5.并发症的治疗 食管狭窄可行内镜下食管扩张术或手术治疗。Barrett食管必须使用PPI治疗及长疗程维持治疗。加强随访。

　　【典型例题及得分要点】

　　主诉：男性，50岁，工人，反酸、烧心、胸骨后疼痛不适2个月。

　　现病史：患者近2个月来在饭后出现反酸，伴烧心。常于饭后半个多小时，烧灼感自剑突下上腹部沿胸骨向上延伸，伴有轻度刺痛不适。除此之外，胸骨后还出现疼痛，疼痛同时向背部和肩胛区放射。在当地卫生室给予“奥美拉唑”口服后症状可缓解，但停药后又复发。自发病来，纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　体检：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。

　　上消化道钡餐透视：食管下段黏膜粗糙，胃 窦黏膜粗大、紊乱。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 胃食管反流病(反流性食管炎可能性大)。

　　(2)诊断依据

　　①反酸、烧心、胸骨后疼痛不适2个月。

　　②胸腹部无明显阳性体征。

　　③应用奥美拉唑治疗有效。

　　④上消化道钡餐透视示食管下段黏膜粗糙，胃窦黏膜粗大、紊乱。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①消化性溃疡。

　　②心源性胸痛。

　　③食管癌。

　　3.进一步检查(4分)

　　①胃镜检查。

　　②24h食管pH检测。

　　4.治疗原则(3分)

　　①抑酸、保护胃食管黏膜。

　　②促胃肠动力。

　　③对症治疗。

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