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第十六节 消化性溃疡

　　【诊断】

　　1.发病特点 长期性、周期性、节律性、季节性。

　　2.症状 上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛;消化不良症状，为无规律性的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳气、反酸、烧心等症状。

　　3.体征发作时剑突下有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。

　　4.检查上消化道X线钡餐检查有典型龛影。

　　【鉴别诊断】

　　1.慢性胃炎。

　　2.功能性消化不良。

　　3.肝、胆、胰腺疾病。

　　4.促胃液素瘤。

　　5.癌性溃疡。

　　【进一步检查】

　　(1)胃液分析、血清促胃液素测定、幽门螺杆菌检查、粪隐血试验。

　　(2)X线钡餐检查。

　　(3)胃镜检查。

　　【治疗原则】

　　1.一般治疗避免应用致溃疡药物和戒烟。

　　2.药物治疗

　　(1) H2受体拮抗药，如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁;质子泵抑制剂，如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和拉贝拉唑;抗酸药，如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂。

　　3.手术治疗 适应证为：大量出血经内科紧急处理无效，急性穿孔，内科治疗无效酌顽固性溃疡，胃溃疡疑有癌变。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，30岁，腹痛5h，加重4h。

　　病史：患者于5h前，饮酒后感上腹部隐痛不适，4h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐数次，3h前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛拒按腹部，烦躁不安，出冷汗。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

　　查体：T 37.6℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 90/60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(一)，移动性浊音(一)。肠鸣音偶可闻及，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：WBC 11×109/L，Hb 140g/L;血淀粉酶96U(对照32U)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 胃十二指肠溃疡并穿孔、弥漫性腹膜炎。

　　(2)诊断依据

　　①突发上腹部剧痛，腹痛部位有转移，有消化道症状。

　　②查体腹肌紧张，有压痛、反跳痛等腹膜炎体征，剑突下最明显。

　　③有轻度体温升高、血白细胞升高、血淀粉酶升高。

　　④有消化性溃疡病史。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①胆囊炎，胆囊结石急性发作。

　　②急性胰腺炎。

　　③急性心肌梗死。

　　④急性阑尾炎。

　　3.进一步检查(4分)

　　①立位腹部平片。

　　②肝、胆、胰B超检查。

　　③血、尿淀粉酶测定。

　　④必要时行腹腔穿刺及腹腔液检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①禁食，胃肠减压，做好术前准备。

　　②穿孔修补术。

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