【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　主诉：男性，50岁，干部，上腹剧痛伴恶心、呕吐6h。

　　现病史：患者于6h前在饮酒后突然出现上腹剧痛，左上腹为甚，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。在门诊给予“奥美拉唑、胃复安”等药物治疗，上述不适症状无好转。自发病来，未解大小便，体重近来无明显变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　体检：T 37.2℃，P 90次/分，R 20次/分;BP 80/50mmHg。发育正常，营养中等，神清，表情淡漠，无皮疹，浅表淋巴结不大，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音。上腹肌紧张、压痛，左上腹反跳痛明显。叩诊：肺、肝界存在，移动性浊音阴性，肠鸣5次/分。

　　辅助检查：血白细胞11.8×109/L，中性0. 80，淋巴0.18，单核0.02，尿淀粉酶高于正常范围。胸腹透视未见异常。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 急性胰腺炎腺炎。

　　(2)诊断依据

　　①发病急，上腹剧痛伴恶心、呕吐6h。

　　②血压80/50mmHg。表情淡漠。上腹肌紧张、压痛，左上腹反跳痛明显。

　　③化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。血淀粉酶高于正常范围上限3倍以上。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①消化性溃疡急性穿孔。

　　②胆石症和急性胆囊炎。

　　③急性肠梗阻。

　　④急性心肌梗死。

　　3.进一步检查(4分)

　　①血清淀粉酶。

　　②上腹部B超、CT。

　　4.治疗原则(3分)

　　①内科治疗禁食、胃肠减压、监护、维持水、电解质平衡，保持血容量、营养支持、抗菌药合理应用、减少胰液分泌、抑制胰酶活性。

　　②内镜下Oddi括约肌切开术(EST)适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。

　　③中医中药有一定疗效。

　　④外科治疗腹腔灌洗、手术治疗。

　　例题2

　　主诉：男性，45岁，突发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天，加重2h。

　　病史：患者于1天前无明显诱因突然出现剧烈腹痛，初起时为剑突下阵发性胀痛，后出现全腹部持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。不敢翻身，也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出现烦躁不安、憋气，伴体温升高，遂来急诊。3年前查体，发现胆囊结石，未予治疗;无消他性溃疡病史。

　　查体：T 38.9℃，BP110/80mmHg，P 110次/分，R 32次/分。急病面容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺(一)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

　　辅助检查：Hb 96g/L，WBC 18.9×l09/L，AST 21U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30pLm01/L,DBIL 12y,mol/L，血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cmX 3cmX 2cm大小，壁厚0. 4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径0. 9cm。CT示：胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①急性胰腺炎并急性弥漫性腹膜炎。

　　②胆囊炎、胆石症。

　　(2)诊断依据

　　①急性上腹痛并发展为全腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发热。

　　②全腹肌紧张，有腹部压痛、反跳痛，有可疑腹水征。

　　③WBC升高，血钙下降。

　　④超声检查示胆结石、胆囊炎，CT检查示有胰腺炎酌影像特征。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①消化道穿孔。

　　②急性胆囊炎。

　　③急性肠梗阻。

　　3.进一步检查(4分)

　　①血、尿淀粉酶测定。

　　②腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定。

　　4.治疗原则(3分)

　　①禁食，胃肠减压止痛。

　　②适当应用生长抑素类药物。

　　③应用抗生素预防继发感染。

　　④纠正水电解质紊乱、酸碱失衡。

　　⑤密切观察病情，有手术指征时可手术探查。

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