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第二十六节 细菌性痢疾

　　【诊断】

　　1.夏秋季多发，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。

　　2.有菌痢临床表现

　　(1)急性菌痢

　　①普通型 起病急，畏寒、高热可伴寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每日十多次至数十次，量少，开始为稀便，迅速变为黏液脓血便，有左下腹压痛及肠鸣音亢进。

　　②轻型 毒血症状和肠道症状均较轻，不发热或低热，腹泻每日数次，稀便有黏液但无脓血，轻微腹痛而无明显里急后重。

　　③中毒型 儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻。

　　(2)慢性菌痢 有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈，主要表现为长期反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液脓血，可伴有乏力、营养不良及贫血，亦可腹泻和便秘交替出现。

　　3.粪便镜检 发现多数白细胞或脓细胞及红细胞。

　　4.粪便培养 有痢疾杆菌。

　　【鉴别诊断】

　　1.急性菌痢须与急性阿米巴痢疾、细菌性胃肠型食物中毒及其他病原菌引起的急性肠道感染相鉴别。

　　2.休克型中毒型菌痢须与其他感染性休克鉴别，如败血症及暴发型流行性脑脊髓膜炎，均有发热及休克。血及粪便培养可加以鉴别。

　　3.脑型中毒到菌痢须与流行性乙型脑炎鉴别，多发生在夏秋季，均有发热、昏迷及惊厥。

　　4.慢性菌痢应与结肠癌及直肠癌、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病相鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.血常规 急性期血白细胞总数在(10～20)×109/L，中性粒细胞也增高;慢性病人可有轻度贫血。

　　2.粪常规 多为黏液脓血便，常无粪质，镜检白细胞≥15个/HP。

　　3.病原学检测 粪便培养检出志贺菌。

　　4.免疫学检测 易出现假阳性反应。

　　5.腹部超声检查及钡灌肠检查 排除腹部肿瘤。

　　【治疗原则】

　　1.急性菌痢

　　(1)一般治疗 调整饮食，保证水、电解质及酸碱平衡。

　　(2)病原治疗 应用抗生素，如喹诺酮类、复方磺胺甲唑。

　　(3)对症治疗。

　　2.中毒型菌痢

　　(1)密切观察病情变化 观察生命体征。

　　(2)病原学治疗 应用环丙沙星、左氧氟沙星及加替沙星等喹诺酮类药物;儿童可用头孢菌素类药物。

　　(3)对症治疗。

　　3.慢性菌痢

　　(1) 一般治疗 进食易消化吸收的饮食，积极治疗并存的慢性消化道疾病或肠道寄生虫病。

　　(2)病原治疗 根据病原菌药敏试验结果联合应用2种以上有效抗菌药物。

　　(3)对症治疗。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男孩，6岁半，发热伴腹泻2天，3h前发作惊厥1次。

　　病史：2天前开始发热，体温高达39.5℃，感咽痛，无咳嗽，无吐泻。到医院就诊，查WBC17.3×109/L，诊为“上感”，静滴青霉素，效果不佳，并开始出现腹泻，每20～30min排便一次，量少，黄色黏液便，有脓血，呕吐1次。查粪常规，见白细胞10～15个/HP，红细胞0～1个/HP，口服头孢拉定、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前3h突然双目上翻，四肢强直、抖动，口周发绀、意识丧失，持续14min左右，经肌注鲁米那钠后缓解，止抽后一直昏迷。患儿抽搐前尿量正常，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

　　查体：T 38.5℃，P 165次/分，R 24次/分，BP 80/50mmHg，体重17kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔黏膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉。心率165次/分.心律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，凯尔尼格征(一)，布鲁津斯基征(一)，巴宾斯基征(+)。

　　化验：Hb109g/L, WBC 22.5×109/L, PLT110×109/L;黄色黏液便，WBC 30～40个/HP，RBC 3～8个/HP。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)。

　　(2)诊断依据

　　①起病急，高热，起病后出现腹泻、脓血便。

　　②惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，巴宾斯基征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)。

　　③大便常规WBC 30～40个/HP，血WBC增高伴核左移。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①急性坏死性肠炎。

　　②其他腹泻，如小儿肠炎、阿米巴痢疾、肠套叠。

　　③高热惊厥。

　　3.进一步检查(4分)

　　①血生化电解质、CO2-CP、Ca2+。

　　②粪便培养十药敏试验。

　　4.治疗原则(3分)

　　①病原治疗应用有效抗生素。

　　②抗休克治疗液体疗法，应用血管活性药物、强心药。

　　③降颅压治疗甘露醇静脉滴注或静脉推注。

　　④抗炎治疗应用糖皮质激素。

　　⑤对症治疗降温，吸氧，保持呼吸道通畅等。

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