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第二十八节 泌尿系统感染

　　【诊断】

　　1.膀胱炎 主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。

　　2.急性肾盂肾炎 除尿路刺激征外，还可有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染症状。

　　3.慢性肾盂肾炎 早期症状不典型，常无体征，怠性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎，晚期出现高血压、贫血、肾小球及肾小管功能障碍。

　　4.尿常规 蛋白阴性或微量，有时有白细胞管型，肉眼血尿，尿白细胞数和红细胞数增加。

　　5.尿涂片镜检 平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿。

　　6.尿细菌定量培养 杆菌≥105/ml，球菌≥103/ml。

　　【鉴别诊断】

　　1.全身感染。

　　2.泌尿系肿瘤。

　　3.肾结核，其尿路刺激征突出，尿菌(一)，但结核菌(+)。

　　4.尿道综合征，其尿菌阴性。

　　【进一步检查】

　　1.尿常规。

　　2.尿涂片镜检。

　　3.尿细菌定量培养。

　　4.肾功能检查。

　　5.静脉肾盂造影、逆行肾盂造影。

　　6.肾脏B超和腹部平片检查。

　　【治疗原则】

　　1.抗生素治疗用药原则

　　①最好根据药物敏感试验选择敏感的有效抗生素;以选用杀菌药物为佳。

　　②在无药敏结果时，应首选对革兰阴性杆菌有效的并在肾内浓度高的抗生素。

　　③下尿路感染应选用尿中浓度高的抗生素。

　　④上尿路感染宜选用血、尿浓度均高的抗生素。

　　⑤选择肾毒性低的抗生素足量、足疗程应用，并追踪观察疗效。

　　2.急性膀胱炎的治疗 包括单剂疗法和短程疗法。

　　3.急性肾盂肾炎

　　①轻型 口服抗生素14天。

　　②较严重型 静脉注射或肌内注射抗生素14天。

　　③重症 联合应用抗生素14天。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，56岁，间断尿频、尿急、尿痛伴腰痛和发热28年，再发加重3天。

　　病史：患者于28年前因会阴外伤后出现“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经输注抗生素和对症处理后好转，每年发作3～4次。入院前3天无明显诱因发热达38～39℃，无寒战，伴尿痛、尿急、尿频，无肉眼血尿，无水肿，自服诺氟沙星(氟哌酸)无好转，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。无结核病史，无药物过敏史。

　　查体：T 38.7℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 128/85mmHg;急性热病容，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，眼睑无水肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢无永肿。

　　化验：Hb 122g/L，WBC 24.7×109/L，中性粒细胞0. 89;尿蛋白(+)，尿WBC多数/HP，可见脓细胞和白细胞管型，尿RBC 5～10个/HP。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作。

　　(2)诊断依据

　　①反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热。本次发病急剧，存在下尿路引流不畅因素。

　　②下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。

　　③血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多数/HP，可见脓细胞和WBC管型。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①下尿路感染。

　　②肾、尿路结核。

　　③尿道综合征。

　　④慢性肾小球肾炎。

　　⑤泌尿系肿瘤。

　　3.进一步检查(4分)

　　①血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验。

　　②肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压)。

　　③泌尿系影像学检查，双肾、膀胱B超。

　　4.治疗原则(3分)

　　①抗感染治疗，合理有效应用抗生素。

　　②去除诱因，防止复发。

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