例题2

　　主诉：女性，25岁，面色苍白、头晕、乏力1年，加重伴心悸1个月。

　　病史：1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心悸，曾到医院检查示血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和牙齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近2年月经量多，半年来更明显。

　　查体：T 36℃，P104次/分，R18次/分，BP 120/70mmHg; 一般状态好，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

　　化验：Hb 60g/L，RBC 3.0×1012/L，MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5×109/L，网织红细胞1.5%;尿蛋白(一)，镜检(一)，粪便隐血试验(一)，血清铁50μg/dl。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①缺铁性贫血，月经过多所致。

　　②月经过多原因待查。

　　(2)诊断依据

　　①有心悸、乏力、头晕贫血症状，有贫血貌、口唇苍白体征。

　　②血常规检查示小细胞低色素性贫血。

　　③月经量多，而无其他部位出血证据。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①慢性病贫血。

　　②海洋性贫血。

　　③铁粒幼细胞性贫血。

　　3.进一步检查(4分)

　　①骨髓检查十铁染色。

　　②血清铁蛋白、总铁结合力测定。

　　③妇科检查，包括妇科B超、性激素测定，必要时行诊断性刮宫。

　　4.治疗原则(3分)

　　①去除病因，治疗妇科病。

　　②补充铁剂。

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