例题3

　　主诉：男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。

　　病史：患者于半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服用中药不见好转，1周来上述症状加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。

　　查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg;贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢无水肿。

　　化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%, WBC 3.0×109/L, N<0.5×109/L,PLT<20×109 /L;血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl;尿常规(一).尿Rous试验阴性。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 贫血，慢性再生障碍性贫血可能性大。

　　(2)诊断依据

　　①病史有头晕、乏力贫血症状和皮肤、牙龈出血等出血症状。

　　②体征贫血貌，双下肢皮肤出血点，肝脾不大。

　　③血象Hb明显低于正常，RBC、WBC、PLT明显降低。网织红细胞减低。

　　④实验室检查血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①骨髓增生异常综合征。

　　②阵发性睡眠性血红蛋白尿。

　　③急性白血病。

　　④巨幼细胞贫血。

　　3.进一步检查(4分)

　　①骨髓穿刺或活检。

　　②骨髓干细胞培养。

　　③糖水试验和Ham试验以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。

　　④肝肾功能检查以指导治疗。

　　4.治疗原则(3分)

　　①对症治疗，如输血、止血、控制感染等。

　　②针对发病机制用药。

　　a.免疫抑制剂治疗(环孢菌素A、左旋咪唑)。

　　b.刺激骨髓造血(雄激素、造血生长因子)。

　　c.莨菪类药物。

　　d.造血干细胞移植：合适的病人可考虑造血干细胞移植。

　　③中医中药辨证施治。

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