例题4

　　主诉：女性，31岁，乏力、面色苍白半个月。

　　现病史：半个月无明显诱因出现进行性面色苍白、乏力，伴心慌、气短，活动后如重，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，自患病来无发热、关节痛，无出血征象，进食和睡眠稍差，粪便正常。既往体健，无结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

　　查体：T 36.5℃，P 96次/分，R16次/分，BP 110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，双下肢不肿。

　　化验：血常规RBC 2.2×1012/L，Hb 68g/L，WBC 9.4×109/L,N 0.72,L 0.24,M 0.04，可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，PLT175×109/L，网织红细胞16%，尿常规(一)，尿胆红素(一)，尿胆原强阳性，粪常规(一)，隐血(一)，血总胆红素56μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，原发性)。

　　(2)诊断依据

　　①有乏力、面色苍白、动则心慌、气短等贫血表现，脾大。

　　②巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸。

　　⑧Hb低，网织红细胞明显增高达16%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)。

　　④未发现继发原因

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)。

　　②急性黄疸性肝炎。

　　3.进一步检查(4分)

　　①骨髓检查及骨髓铁染色。

　　②ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量。

　　③其他有关溶血的检查。

　　④肝功能、乙肝5项、胸片、腹部B超和血糖检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①首选糖皮质激素。

　　②免疫抑制药或切脾。

　　③对症治疗。

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